精选安全责任协议书汇总五篇
在充满活力，日益开放的今天，协议的使用成为日常生活的常态，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家整理的安全责任协议书6篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
安全责任协议书 篇1
甲方：
办公地址：
联系电话： 传真：
乙方：广州凯路仕自行车运动时尚产业股份有限公司
办公地址：广州是黄埔区云埔工业区埔北路2号
联系电话： 传真：
为了顺利举办“20xx 凯路仕·烈风杯全国山地自行车联赛第四站——广州站”赛事，合理利用体育场地，甲乙双方根据各自职能签署本赛事场地租赁协议。本协议中，甲方是赛事场地权益人，即出租人，乙方是赛事运作机构，即承租人。经甲乙双方友好协商，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国体育法》以及有关的法律法规的规定，为明确双方的权利义务，就有关事宜达成如下协议：
第一条 定义
乙方租赁的体育场地名称是 广州大学城体育中心(中心湖)自行车赛道(含山地段) ，用途用于体育赛事的举办。
第二条 租赁期限
租赁期限自_20xx__年_9__月 日起至_20xx__年_9__月 日止，共计 天
第三条 租金与支付期限和方式
3.1 租金总额为 元(含税)人民币;租金支付方式为(现金/支票/汇票);本合同租金分 次支付，第一次租金的支付时间为 年 月 日前，支付金额为 元人民币，第二次租金的支付时间为 年 月 日前，支付金额为 元人民币。
第四条 甲方权利
4.1 甲方有权依法制订有关治安、消防、安全、用电、比赛时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。有权协助各级行政管理机关对违反有关规定的乙方进行监督、教育、整顿，直至单方解除合同。
第五条 甲方义务
5.1 甲方应当按照约定将比赛场地交付乙方使用，为乙方提供场地及相关配套设施和比赛条件，保障乙方正常进行比赛。
5.2 除有明确约定外，甲方不得干涉乙方正常的赛事活动。
5.3 甲方应对场地进行管理，维护并改善场地所具有的赛事功能，其中需重新开拓修葺已经荒废的山地赛道，保障乙方能正常使用此赛道。
5.4 甲方负责场内的基本安保和安全防范。
5.5 甲方于赛前3天免费提供赛场内一间大于50平方米的房间给予乙方作为存储比赛物资的临时仓库。另甲方免费提供现场铁马、桌椅、背景桁架、舞台、音响等物料供乙方比赛当日使用。
5.6 甲方在场地租赁期间指派专人负责与乙方对接，解决现场赛事规划及临时发生的问题。
5.7 甲方需负责完成乙方赛事活动的政府申报工作。
第六条 乙方权利
6.1 乙方有权监督甲方履行合同约定的各项义务。
6.2 乙方拥有比赛期间场地内及其周围一定范围内的所有广告收益的权利。如果甲方在不影响乙方原有广告收益的前提下，开发广告资源，须得到乙方的同意，并约定好双方的广告收益分配方案。
6.3 乙方有权要求甲方在比赛期间，提供免费停车位 个，以及其他因比赛惯例必须由甲方提供的服务和帮助。
第七条 乙方义务
7.1 乙方应具备合法的举办赛事资格，并按照体育行政管理部门核准的项目比赛。
7.2 乙方应按照甲方的要求提供有关法人的备案资料。
7.3 乙方应按照约定的用途开展体育比赛活动，自觉遵守甲方依法制定的各项规章制度及索票索证制度，服从甲方的监督管理。
7.4 乙方应爱护并合理使用场内的各项设施和器材，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的还应承担修复或赔偿责任。
7.5 乙方应本着公平合理、诚实信用的原则使用场地，不得损害国家利益及其他人的合法权益，并承担因违法经营造成的一切后果。
7.6 乙方将场地转让给第三人或和其他人交换使用场地的，应先征得甲方的书面同意，按规定办理相关手续。
第八条 保险
甲方负责投保的范围为：共同责任险、火灾险等财产保险险种。乙方自行投保的范围包括但不限于赛事公众责任险、观众意外伤害险、赛事财产险、赛事取消、延期保险。
第九条 违约责任
9.1 乙方承租期间，甲方应保证没有第三方主张权利，如因第三方主张权利，致使乙方不能正常举办比赛，甲方应当赔偿乙方的损失，并支付乙方租金总价款的 %违约金。
9.2 甲方未按约定提供场地或用水、用电等场所内的比赛设施设备、器材，致使乙方不能正常进行比赛的，应免除相应的租金，乙方有权要求甲方继续履行或解除合同，并要求甲方赔偿相应的损失。
9.3 甲方未按约定投保致使乙方相应的损失无法得到赔偿的，甲方应承担赔偿责任。
9.5 因不可抗力或其他不可归责于双方的原因，使场地不适于使用或租用时，.甲方应减收相应的租金。如果场地无法复原的，本合同自动解除，应退还保证金及利息，双方互不承担违约责任。
第十条 合同的解除、变更、终止
10.1 甲乙双方均不得无故解除、变更合同，否则承担违约责任。
10.3 乙方有下列情形之一，甲方有权解除合同
10.3.1 因违法比赛被有关行政管理部门命令停赛;
10.3.2 未按照约定的用途使用场地，经甲方 次书面通知未改正的;
10.3.3 利用场地进行违法活动的;
10.3.4 被新闻媒体曝光造成恶劣影响的;
10.3.5 将场地擅自转租、转让、转借给第三人，或和其他人交换场地的;
10.4 甲方有下列情形之一，乙方有权解除合同
10.4.1 甲方不能按照合同的约定，按时完成赛道修整工作的。
10.4.2 甲方未按照合同约定提供相关申报、安保、现场展示物料的。
10.4.3 甲方未按照合同约定履行义务，致使比赛不能正常举行。
第十一条 保证陈述
双方互相陈述、保证和承诺如下：
11.1 双方均具有完全的权利和法律权限或有效的授权签订和履行本合同。
11.2 本合同经双方签署，即依其中条款构成对双方合法、有效和有约束力的责任。
第十二条 有效期和终止
12.1 本合同自双方签署盖章之日起生效，有效期至合同终止或者双方权利义务均履行完毕之日(以较晚发生者为准)。
12.2 除了本合同中或根据法律规定的补救方法以外，在不影响提出终止的一方的其他法律权力的前提下，任何一方有权在出现下列情况时终止本合同，自另一方收到终止通知时生效：
第十三条 遵守法律
如果有合理的原因相信本合同的任何条款违反了国家或地方法律，或者影响一方履行本合同的工业商贸团体的守则、规定、法规或指示(统称“法律”)，那么双方须及时修改本合同以遵守法律。但是如果修改令本合同丧失了其根本目的，那么将认同双方同意终止。如果本合同因本条而终止，款项应支付至终止日的履行程度。那些为将来而已支付的款项应按比例退还，除了明确规定在协议终止后仍然有效条款以外，任何一方将不就本合同而负任何义务或责任。
第十四条 不可抗力
14.1 由于水灾、火灾、地震、、罢工、劳工运动、疾病或本届赛事比赛日程正式公布后政府部门颁布的命令等不可预见、无法避免和无法控制，不是由于一方的过失而引起的情况(不可抗力事件)，致使无法履行或延迟履行本合同，遇有上述不可抗力事件的一方不应被视为违约和应对另一方就无法履行或延迟履行负责。
14.2 受不可抗力影响的一方须及时将不可抗力的性质、影响程度通知另一方并提供证据。双方在所有合理情况允许下为减轻影响或制定替代安排而进行真诚的协商。
第十五条 争议解决方式
因本协议书引起或与本合同有关的任何争议，由双方协商解决，协商不成，双方可选择以下争端解决机制：
15.1 提请广州仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁
15.2 诉至有管辖权的人民法院。
第十六条 其他
16.1 场地在租赁期限内所有权发生变动的，不影响本合同的效力。
16.2 双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。
16.3 本协议正本一式 份，双方各执份
16.4 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
甲方(盖章)：
代表(签字)：日期：
乙方(盖章)：
代表(签字)：日期：
安全责任协议书 篇2
当事人： (甲方)身份证号：
联系方式： (以下简称甲方)
当事人： (乙方)身份证号：
联系方式： (以下简称乙方)
年 月 日，在 事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到 医院治疗，经诊断： 在此期间乙方共花费医疗费 元，乙方在医院住院进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理.甲方同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费 元，由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方 人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方 人民币。
七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明。
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<中华人民共和国合同法>的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金 元。
(2)如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方 元的违约金。
十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方： 乙方：
见证人：
年 月 日
安全责任协议书 篇3
工程项目：
甲 方：
乙 方：
经双方充分、友好协商，本着平等互利、公平公正的原则，明确双方责、权、利，确保服务项目能安全优质的按时完成，特签订如下合同：
一、 甲方指定乙方为 施工，施工期： 年 月 日至 年 月 日止，特殊情况(如遇不可抗力因影响，如暴风雨、雷电等)，施工期顺延。
二、施工地点：
三、双方权利和义务：
1、 甲方责任和义务
1) 在进场高空施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。
2) 为了防止误登，在禁止或不坚固的结构区域，甲方应在这种结构的适当地点挂上警告牌。
3) 甲方对乙方的施工设备和施工过程负有监督与检查的责应和义务。
2、 乙方安全措施与责任
1) 乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。
2) 开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。
3) 教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
4) 凡在高地面2米及以上的地点进行的工作，都应视作高处作业。
5) 担任高处作业人员必须身体健康，患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压，心脏病等不宜从事高处作业病的人员，不准参加高处作业。凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。。
6) 在使用吊绳作业时，必须使用安全带。安全带在使用前应进行检查，试验荷重为225公斤,试验后检查是否有变形、破裂等，并做好试验记录。不合格的安全带应及时处理。
7) 安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上。
8) 高处工作应一律使用工具袋。较大的工具应用绳拴在牢固的构件上，不准随便乱放，以防止从高空坠落发生事故。
9) 在进行高处工作时，除有关人员处，不准他人在工作地点的下面行或逗留，工作地点下面应围栏或装设其他保护装置，防止落物伤人。如在格栅式的平台上工作，为了防止工具和器材掉落，应铺设木板。
10) 不准将工具及材料上下投掷，要用绳系牢后往下或往上吊送，以免打伤下方工作人员或击毁脚手架。
11) 上下层同时进行工作时，中间必须搭设严密牢固的防护隔板，罩棚或其他隔离设施，工作人员必须戴安全帽。
12) 冬季在低于零度进行露天高处工作，必要时应该在施工地区附近设有取暖的休息所，取暖设备应有专人管理，注意防火。
13) 在6级及以上的大风以及暴雨、打雷、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。
14) 需使用甲方或与甲方相关的机械、电器等设备、设施，必须经得甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。
15) 乙方对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所的全部人员的安全负责。
16) 乙方负责此项目施工的全部安全责任，如果在施工中发生生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。
四、甲乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。
五、本合同一式两份，甲乙双方各执壹份，均具法律效力，本合同自签订之日起即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。
甲方（代表签字）：乙方（代表签字）：
甲方(合同章)： 乙方(合同章)：
日期： 年 月 日
安全责任协议书 篇4
立协方： （以下简称甲方）
承包方： （以下简称乙方）
甲方将建筑工程项目委托乙方施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订建筑工程合同的同时，签订本协议，双方必须严格执行。
一、工程概况：
1、工程名称：
2、工程地址：
3、分包工程范围和内容：
4、分包形式：清工（自带机械），大型机械甲方提供。
二、工程项目期限：
自 年 月 日起开工直至施工验收完成
三、协议内容：
1、甲乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
2、乙方须有安全管理组织体制，包括分管安全生产的领导，各级专职和兼职的安全员；应有各工种的安全操作规程，特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。
3、乙方在施工前要认真勘察现场：进入施工现场必须戴好安全帽；到指定吸烟场所吸烟；所有施工人员必须文明施工，文明作息，高空作业必须系好安全带，穿防滑鞋严禁酗酒，打架斗殴，一旦发生我方有权将双方当事人送交当地刑事机关，并一同追究其负责人相关责任，情节严重清退出场。
4、乙方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。
5、施工前，乙方应组织召开现场安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全防火等规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。乙方在施工过程中必须遵守安全操作规程，加强安全生产管理职工安全教育。并对所承包的施工区域、施工地段的所属相关配套组完成的每道工序进行监督和检查验收，确保安全合格和无施工隐患后，方能进入本项工作的施工。如达不到施工安全要求，责令所属班组进行整改。直至整改合格，方能作业。
工地禁用55岁以上及18岁以下民工，严禁有臆病、心脏病、高血压、疾病等进入工地施工，每个工作人员必须有自我安全保护能力的安全意识。如发生安全事故，由乙方按国家有关规定处理。
乙方必须做到在施工操作前，坚持每天先交底，检查并确保无安全隐患，操作过程中确保安全生产。
乙方施工人员如果在工地上打架斗殴，所发生的一切经济费用归乙方承担，并每发生一次罚款1000——5000元，由乙方承担，在工程款内扣除。
加强宿舍管理监督，生活区，宿舍内外禁止赌博，等一系列违法行为，宿舍内规范用电禁止私搭乱接，使用电热毯，热水器等一经项目不发现一律予以没收对所在班组处以最低200元罚款，情节严重清退出场。造成任何事故均由所在班组承担一切后果。
6、施工期间，乙方指派 同志负责本工程项目的有关安全、防火工作；甲方指派 同志负责联系予以协助督促乙方执行有关安全、防火规定。甲方双方应经常联系，项目协助检查工程项目中有关的安全、防火工作，共同预防事故发生。
7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理的各类规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促定期检查的义务，对于查出隐患，乙方必须限制整改，对甲方违反安全生产规定、制度等情况，乙方有要求甲方整改的权利。
8、在生产操作过程中的个人安全防护用品，由乙方自理，应督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品。
9、乙方人员对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，应即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中产生的后果自行负责。
10、乙方机械设备、脚手架等设备，在搭设、安装完毕提交使用前，严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。
11、特种作业必须执行国家制定的《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和持证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。
12、乙方必须严格执行各项防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火。消防器材不准挪作他用，不准任意玩弄，损坏偷盗。动用明火必须三级动火审批手续，并制定防火监护人员，签发监护工作交底书，落实监护措施。焊工必须持有效证件上岗作业，严禁无证操作。生活区内，严禁使用电炉，严禁使用碘钨灯照明取暖，烘烤衣服。不准私自使用液化石油气。不准私自拉接电线插座，不准躺在床上吸烟。电饭锅、电炒锅等电热器具应到甲方指定的专用间集中使用，
13、乙方需用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成后果均由肇事者单位负责。
14、乙方在签订建筑工程施工合同后，应自觉地向暂住地的公安派出机构办理暂住登记手续，并向 区（县）城建办（建设局）安监站、劳动局劳动保护检察部门办理施工登记手续。
15、贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间，造成伤亡、火警、火灾、机械等事故（包括由乙方责任造成甲方人员、他方人员、行人伤亡等），甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，经济赔偿及善后处理。事故的.损失和善后处理费用，
16、本协议经双方代表签字后即生效：协议作为合同正本的附件一式四份份，甲方执三份，乙方执一份，
甲方： 乙方：
项目代表人： 代表人：
身份证号码： 身份证号码
联系电话： 联系电话：
日期： 日期：
安全责任协议书 篇5
为严格责任界限，确保学生在校期间的人身安全，根据国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件，结合我校实际，经与学生家长协商，特签订本安全责任协议书。
一、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：
1.学校的校舍、场地、其他公共设施、学校提供给学生使用的学具、教育教学设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的;
2.学校的安全保卫、消防、设施设备等安全管理有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的;
3.学校对场地、校舍、生活设施、设备等维护不当的;
4.学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的;
5.学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不适宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的;
6.学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的;
7.学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应的措施导致不良后果的;
8.学校教师或其他工作人员违反教师职业道德，侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，或在履行职责过程中违反工作要求、操作规程及其他有关规定的;
9.对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接有关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的;
10.学校有未依法履行职责的其他情形的。
二、学生或未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任:
1.学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度、纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的;
2.学生的行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;
3.学生或者监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校的;
4.未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应责任的;
5.在放学或放假期间，学生自行到校活动、自行滞留学校期间发生意外事故的;
6.学生突发急病，学校已经及时采取了救护措施仍发生意外的;
7.学生自行上学、放学或返校、离校途中发生事故的;
8.学生自我伤害造成伤残死亡的;
9.学生自身或者学生之间各种原因造成意外伤害的;
10.学生在学校明令禁止的活动区域内活动或自带危险物品、器具造成伤害的;
11.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中(学校的场地、器械、保护措施并无缺陷)发生意外伤害的;
12.学生或者未成年学生监护人有其他过错造成伤害的;
三、学校免责范围
(一)因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应责任，行为并无不当的，不承担责任:
1.伤害事故的发生于学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷的;
2.学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免的发生的;
3.来自学校外部且学校无力防范的突发性造成的;
4学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难以知道的;
5.学生自杀、自伤的;
6.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生意外的;
7.学校教职工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的;
8.学生未到校或私自离校，学校已经通知监护人，学生因此造成社会伤害或意外事故的;
9擅自到校内设立警示标识或明令禁止的区域玩耍造成意外事故的;
(二)下列情形下发生的造成学生人身损害后果的，学校行为并无不当的，不承担事故责任，事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外的;
2.在学生不请假自行外出或者擅自离校期间发生意外的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生发生意外的;
4.其他在学校管理职责范围以外发生的。
四、本协议自签字之日起生效，有校期为学生在校学习期间。
五、本协议未涉及之处以国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。
学校(盖章)：__________ 学生监护人签字：__________
学生签字：__________ 班级：__________
_____年_____月_____日
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