工伤协议书
在社会一步步向前发展的今天，男女老少都可能需要用到协议，协议对双方的事务履行起到积极作用。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编精心整理的工伤协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
工伤协议书1
兹有：用人单位有限公司_________（以下简称甲方），与其单位职工___________（□男□女，出生年月日：__________，身份证号码：____________，户籍地址：___________，籍贯：___________。）（以下简称乙方）自___年___月____日起开始发生劳动合同关系。
20___年___月___日____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
20___年___月____日，汕头市潮南区劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20___年___月___日经汕头市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）级。并于20___年___月___日送达《汕头市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。
基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的'所有医疗、护理及其他相关费用。
第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）____元（___仟___佰___拾____整）。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元（____仟____佰____拾____元____角____分），乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
用人单位（甲方）：__________________
代表：____________________（签字）
签署日期：20____年____月____日
劳动者（乙方）：____________________（签字）
签署日期：20___年___月____日
工伤协议书2
甲方：
乙方：
年10月15日16时，驾驶皮卡小货车（内乘）由往方向至路段时，车辆与横穿公路的相撞，造成抢救无效死亡。现（甲方）与的三名近亲属（乙方）就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计万元（肆万捌仟元整）（未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方结清）。
二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号，剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。指定户名为：指定帐号为：
三、（乙方）的三名近亲属只到场二人为及，因另一人未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由全权负责，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执一份，其中未到场的.由代签，因此而引起的任何纠纷由全部负责。
甲方姓名：
身份证号码
乙方姓名：
身份证号码：
工伤协议书3
甲方：
乙方：
20__年7月21日，甲方在本溪中心拌和站现场施工时，不慎从3米高的运输油罐车上摔下。经本溪市第一人民医院初步治疗，后转入__市骨科医院手术治疗，最终确诊为左股骨髌骨折及左股肌腱断裂。双方就这一事故为工伤的定性及工伤等级为六级的认定均没有异议。由于甲方提出了终止劳动关系及要求工伤补偿的申请并得到乙方的`同意，因此双方根据《劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律、法规的规定，经友好协商，自愿达成如下协议：
一、补偿范围及金额
1、甲方于治疗期间实际发生的医疗费共计3.9985万元(乙方已向医院支付，票据保存于公司财务部)。
2、甲方于住院期间所需的护理费、伙食费、交通费、器械费、等共计0.7348万元(乙方已向甲方支付，详见附表一)。
3、一次性补偿金。乙方向甲方支付一次性补偿金包括：一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、二次手术费、后期康复治疗费、异地安置费等共计12.4980万元(乙方未向甲方支付，详见附表二)。
二、支付方式及支付时间
三、甲方义务
1、甲方积极协助乙方办理好工作交接，并提出与乙方终止劳动关系的申请，在终止劳动关系证明上签字后，双方终止劳动关系。
2、甲方于收到全部的一次性补偿金后，给乙方出具证明手续。
3、由于乙方在伤残等级、补偿范围及费用金额上，均符合规定标准或高于规定标准，因此自本协议达成之日起，甲方不再向乙方索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼。
四、乙方义务
1、根据支付方式及支付时间的约定，乙方需全额支付甲方工伤的全部一次性补偿金。
2、乙方收到甲方终止劳动关系申请后，向甲方出具解除劳动关系的证明。
五、其他
本协议一式四份，甲、乙双方各执两份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方(签字)：
乙方：
负责人(签字)：
年 月 日
工伤协议书4
甲方：____________
乙方：______________
经人介绍，在某年的9月中旬，乙方进入甲方承包的工地，担任杂活工作并负责为工人烹饪饭菜。10月17日上午9点，乙方正在位于工地北侧马路上工作时，由于头顶上的'防护棚架倒塌，不幸被砸中。他的腿骨折和韧带断裂，随后被紧急送往小店人民医院进行治疗。医生诊断结果为左腿腓骨中下段骨折和下胫腓联合分离。之后，乙方被转到中铁十七局集团中心医院接受手术治疗，行左腓骨切开复位内固定术。目前，乙方的病情已经基本稳定，能够自理生活。医生建议他回家休养。
为了遵守相关法律法规，保障双方的平等自愿、诚实信用和协商一致原则，在乙方干活时遭受意外伤害时，双方达成以下协议并承诺共同遵守：
一、双方都承认乙方在工作时遭受了意外伤害。双方一致同意按照国家有关赔偿标准的法律规定进行赔偿。
二、甲、乙双方同意一次性解决该事故造成的赔偿问题。甲方同意支付给乙方医药费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计60000元（陆万元整）作为赔偿。
三、支付方式：于双方签订本协议之时，甲方支付乙方现金60000元（陆万元整）；
四、当甲方履行完毕给付义务后，乙方无权以任何理由要求甲方承担任何赔偿或补偿责任，也不能以此为由进行举报、上访、提起仲裁或诉讼。
五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
六、本协议经甲乙双方及见证人签字或者盖章后即生效。
甲方（签字）：________________________
乙方（签字）：________________________
____________年____________月____________日
____________年____________月____________日
见证人（签字）：____________
签订地点：____________
工伤协议书5
甲方：
乙方：
乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：
一、20xx年xx月xx日约时许，乙方在为甲方承包的'建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币xx万元整(￥元)。
二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。
三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。
四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。
五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。
六、本协议一式份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。
甲方：
乙方：
乙方保证人：
见证单位：__x律师事务所
见证律师：__x
执业证号：__x
联系电话：__x
工伤协议书6
甲方单位：____________________
乙方员工：____________________
乙方于____年___月___日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于____年___月___日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的`有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计___元人民币。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付_____元。
3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币_____元;此款项包含第二次手术费____元由甲方在本协议签订后当日内付清;。
4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于___年___月___日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。
甲方盖章：____________________
乙方手印签字：____________________
日期：____年___月___日
工伤协议书7
甲方：______________有限公司，地址：_________工业园_________厂
乙方：_________，男，身份证号码：________________，住址：________________
甲、乙双方现因乙方在_________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_____人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_____医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。
二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的'一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。
三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。
四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。
甲方(盖章、签字)：______________ 乙方(签字按手模)：_______________
调解人：_______
____人民调解委员会
20_____年_____月_____日
工伤协议书8
甲方：________建设集团有限公司________项目经理部
乙方：____[伤者](受伤人) 身份证号码：
____年_______月_______日上午10点10分左右，伤者________建工有限公司阳光海岸项目经理部钢筋班班组成员____[伤者]在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从k／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架松动，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住____[伤者]左手大拇指，____[伤者]的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经协商，现将此事处理如下：
1、本协议是在公司主管部门组织项目部相关人员、乙方及________建工有限公司________项目经理部钢筋班班组长____[班组长]在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商制订的`。
2、乙方要求甲方一次性赔偿费18250元（壹万捌仟贰佰伍拾元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、乙方住院治疗费共计5057.45元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分）及已发生的生活补助费用由________建工有限公司________项目经理部钢筋班班组长____[班组长]承担。
4、乙方已向甲方借支4000元（肆仟元元整），剩余的_______元（壹万肆仟贰佰伍拾元整）由甲方在签定协议之时暂一次性代付给乙方。
5、甲、乙双方从签定协议起，乙方关于身体健康等一切问题与甲方、________建工有限公司、及其________项目经理部钢筋班班组长____[班组长]无关。
6、甲、乙方在本协议上签字后，本协议立即生效。
7、本协议签字生效后，乙方与________建工有限公司、________建设集团有限公司________项目经理部终止劳动关系，并与________建设集团有限公司________项目经理部无任何关系。
8、甲暂代________建工有限公司________项目经理部钢筋班班组长____[班组长]支付给乙方的费用按________建工有限公司________项目经理部钢筋班与________建设集团有限公司________项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及公司起草批准的工伤事故报告的相关条款办理。
9、本协议一式五份，________建设集团有限公司________项目经理部，________建工有限公司、________建工有限公司________项目经理部钢筋班班组长____[班组长]，乙方各执一份，________建设集团有限公司质安部一份。
甲方：________建设集团有限公司________项目经理部
代表签字： 签字时间：____ 年 __ 月 __ 日
乙方：________建工有限公司________项目经理部钢筋班____[伤者]
签字（手印） 签字时间：___ 年 __ 月 __ 日
工伤协议书9
甲方：
身份证号码：
联系号码：
乙方：
身份证号码：
联系号码：
法定代表人：
身份证号码：
联系号码：
甲方于 __年 __月 __日在乙方公司工作时发生工伤事故，经劳动局鉴定为工伤五级伤残，现双方就工伤待遇赔偿问题友好协商，自愿达成如下协议：
甲乙双方自签订本协议时自动解除劳动关系；
甲方自受伤之日起到本协议签订时止，实际产生的'医药费、交通费等必要的治疗费用共计人民币 元，由乙方在签订本协议时一并付清，协议签订后甲方不得再以任何理由向乙方主张治疗费用。（医药费最好单独算，不包含在30万里面）
乙方补偿甲方：一次性伤残补助金（本人工资__18个月）、伤残津贴（本人工资__70%）、一次性医疗补助金（年龄差__1.4__当地平均工资）、一次性伤残就业补助金，合计人民币__________元，在签订本协议时一并付清。（最好签订协议时一并付清，省得后续麻烦）协议签订后甲方不得再以任何理由向乙方主张赔偿。
乙方承诺安排甲方日后工作，于本协议签订之日起一个月内安排到位。
甲方达到退休年龄后，乙方每月给付甲方 元退休养老金，于每月 日前达到甲方银行开上，银行卡账号：
如若一方违约，违约方必须补偿守约方违约金 元。
本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，见证人执一份，具有同等的法律效力，自签订之日起生效。
甲方： 乙方：
（签字盖章） （签字盖章）
__年 __月 __日 __年__ 月__ 日
工伤协议书10
甲方： ，男， 年 月 日出生，住 ，电话： ，身份证号： ；
乙方： ，住所地为 ，法定代表人：
针对甲方于 年 月 日在 市 区 村因不慎摔伤导致骨折一事，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币 元(大写： 元整)以及工伤发生之日起至本协议签订之日止的全额工资共 元(大写： 元整)。
2、在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币 元整 (大写： 圆整)。
二、付款期限
在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的.权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满一个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
1、要求乙方为其办理社会保险的权利；
2、依照社会保险而享有各项权益的权利。
七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、违约责任
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期贷款利率支付利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
九、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
十、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议(共三页)一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年 月 日
工伤协议书11
甲方：李林明（化名） ，男，生于1988年2月14日，汉族，住章丘市XX镇XX村。身份证号：370181XXXXXXXXX。
乙方：济南XXXX制造有限公司 法定代表人 王XX 住章丘市XXX街道办事处。
甲方于20xx年6月30日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在XX医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商，双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议：
一、 乙方已经支付甲方20xx年3月、20xx年4月份工资五千元，另于20xx年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性XX补助金、一次性XX补助金、一次性XX补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的'全部损失。
二、 本协议签订后，乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的劳动关系解除，甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。
三、 本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。
四、 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工伤协议书12
当事人：____________
身份证号码：_________________________
赔付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
调解人：____________
现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成以下协议：
一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币_____________________于本调解书生效时一次性付清。
二、其他事宜，双方今后概不追究。
三、本协议签订后，双方解除劳动关系。
四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律效力，双方当事人必须严格履行。
当事人：____________
赔付人：____________
调节单位：____________________________
见证人：____________
工伤协议书13
甲方：
乙方:
乙方于 年 月 日入职甲方，任。现乙方因患病需回家休养治病向甲方申请解除劳动关系，并给予补偿。考虑到乙方的实际困难及意愿，甲方同意解除劳动关系并给予相应补偿。经双方平等协商，并根据相关法律规定，就有关合同解除及离职手续等问题达成如下一致协议：
1. 双方的劳动关系以协商一致方式提前解除，乙方自愿于xx年xx月xx日前办理离职手续。
2. 乙方确认甲方此前已经按照其出勤状况全额支付了其所有劳动报酬。
3. 甲方支付乙方补偿款xx元(具体明细如下)作为解除劳动关系的补偿：
1) 经济补偿金
2) 代通知金
3) 医疗补助金
4) 医疗期工资
5) 医疗期社保缴费补偿
6) 实际开支(住宿、交通)
7) 甲方爱心救助款
4. 甲方支付乙方年 月 日份工资共计 元(结算至年 月 日)。
5. 甲方此前帮助乙方垫付的'住院费用 元，由甲方承担。
以上款项合计人民币x元，扣除乙方借支款x元，剩余款项合计x元，自乙方办结离职手续后，由甲方通过转帐方式支付。
本协议自双方签字后即发生法律效力，双方劳动关系即告结束，基于劳动合同的权利义务亦相应终止，乙方承诺不再以任何理由向甲方主张任何权益。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日
工伤协议书14
协议人：____________厂(以下简称甲方)
协议人：____________(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的'原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工伤协议书15
甲方：
乙方：(系死者 之妻),
身份证号码：
(系死者 之子),
身份证号码：
(系死者 之父),
身份证号码：
(系死者 之母),
身份证号码：
乙方之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：___，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的.全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。
甲方(签字)：
年 月 日
乙方签字：
年 月 日
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