实用的调解协议书四篇
在发展不断提速的社会中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编为大家收集的调解协议书4篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。
调解协议书 篇1
甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________
乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者__________ （身份证号码：_____________）
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.（简述治疗经过）______________________________ 。
2.（患者的现状）___________________________________
3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ 。
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：_________（盖章）
乙方：_________（签字）（患者本人）
_________（患者父母）
_________（患者配偶）
_________（患者所有子女）
_________（委托代理人）
____年____月____日
调解协议书 篇2
编号：(___)___调___号
申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
被申请人：哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;
2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
_______年____月_____日
(人民调解委员会印)
甲方(用人单位)：
乙方(员工)：
甲乙双方当事人就***于20xx年*月**日上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
1、除甲方已垫付的25000元医疗费外，甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止。
4、乙方承诺：乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
调解协议书 篇3
甲方： 身份证号码：
监护人 身份证号码：
住址： 联系电话：
乙方： 身份证号码：
监护人 身份证号码：
住址： 联系电话：
经甲、乙双方协商，就20xx年 月 日在上体育课期间因踢球乙方造成甲方眼睛受伤的.赔偿事宜，自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方人民币 元（大写： 元），该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。自本协议签订后 日内，乙方将现金交付给甲方，同时甲方及其法定监护人共同向乙方出具收据。
二、乙方按照本协议约定履行完赔偿义务后，双方之间的人身损害即眼睛受伤赔偿纠纷即告终结，一次性处理完毕，双方之间不再有任何的权利、义务。甲方放弃因任何理由以任何形式再次向乙方主张任何权利。
三、若因本协议的履行发生争议的，可协商解决。协商不成的，可提交东营市仲裁委员会仲裁解决或向东营区人民法院提起诉讼。
四、本协议书一式三份，双方各执一份，证明人一份，经甲、乙双方签字盖章后生效，双方应按此协议为据，全面切实履行本协议。
甲方：（签印） 法定监护人：（签印）
乙方：（签印） 法定监护人：（签印）
证明人：（签印）
年 月 日
调解协议书 篇4
申请人名称：乐山市金源纺织有限责任公司 法定代表人：袁金平 委托代理人：李泉
被申请人名称：乐山市恒嘉纺织有限责任公司 法定代表人：江长清 委托代理人：黄伟 争议的主要事实：
申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20xx年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人： 被申请方代理人： 调解员署名：
20xx年10月19日
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