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人民调解协议书

时间：2024-07-18 08:17:45 协议书我要投稿

人民调解协议书

　　在现在的社会生活中，越来越多地方需要用到协议，签订协议可以约束双方履行责任。我们该怎么拟定协议呢？以下是小编为大家收集的人民调解协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

人民调解协议书

人民调解协议书1

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

　　被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

　　纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由×××承担所有医疗费用;

　　2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

　　3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)

　　调解员(签名)

　　年月日

人民调解协议书2

　　申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

　　被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

　　纠纷的'主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

　　_____________，尚余____________________未还。

　　因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。

　　本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

　　1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

　　2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

　　本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自

　　己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

　　双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

　　本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）____________被申请人（签名）____________

　　_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

　　调解员（签名）___________记录人（签名）___________

　　人民调解委员会（盖章）

　　______年____月____日

人民调解协议书3

　　纠纷主要事实、争议事项：

　　1996年，杨女士与范先生登记结婚，二人均系再婚。范先生与前妻育有一子，随其前妻共同生活；杨女士早年丧偶，女儿跟随杨女士的父母共同居住。两人婚后共同居住在通北路上一间仅15平方米的老式里弄内，杨女士并没有外出工作，专心做起了全职主妇，每月要范先生固定给付零用钱。但杨女士并没有安安分分的在家照顾范先生的起居饮食，还染上了赌博的恶习。输了钱就问范先生要，要不到就大吵大闹，不给范先生安宁。

　　1998年，范先生单位解困分房，夫妇俩便以租赁的形式入住到市光四村的房屋中，当时的调配单上有范先生、杨女士夫妇、范先生的母亲及范先生的儿子。入住后不久，范先生便将自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租为他所有。20xx年，范先生在得到相关部门的准许后，购置了另一套工农四村的房产，产权登记人系范先生、范先生的前妻和范先生的'儿子三人，并没有杨女士的名字，这对再婚夫妻的矛盾就此产生。

　　杨女士认为范先生此举根本没有把自己当成一家人看待，很是生气，更为范先生经常过分的关心他的前妻而恼火不已。两人还时常为一些家庭琐事喋喋不休，双方言语不和，甚至还动手打架。夫妻感情已出现裂痕。

　　不巧的是，杨女士的女儿在那时生病需要照顾，不得不暂时回到自己父母那里照顾女儿。范先生亦不能理解杨女士的爱女心切，便乘杨女士离家期间擅自将市光四村房屋的门锁更换，不让杨女士进门。杨女士协同姐姐、女儿一同与范先生理论，甚至还想砸门而入，最后范先生还是念在夫妻之情，将新锁的钥匙给了杨女士。可是，杨女士依然满腔愤怒，终于做出了过激的行为。20xx年4月18日，杨女士乘家中无人，将家中所有的水、电、煤气开关通通打开，自己跑出去。邻居在闻到浓烈的煤气味后拨打“110”报警。经居委及时与范先生联系，打开房门，家中一股煤气味，满地是水，一片狼藉。幸好及时发现，否则后果不堪设想。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　一、二、三、杨女士自愿无偿放弃市光四村房屋八分之一的产权和房屋的居住权，离婚后入住通北路房子。范先生承诺不会让自己的前妻和儿子再去骚扰杨女士，并赔偿杨女士医药费六百元；杨女士对自己的过激行为向范先生道歉。

　　履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

　　当事人（签订盖章或按指印）：人民调解员（签字）

　　当事人（签订盖章或按指印）：记录人（签字）

　　（人民调解委员会印章）

　　年月日

人民调解协议书4

　　调解主持人：_________

　　被调解人(立约人)：张__，男，1963年11月8日生，汉族，长庆石油勘探局__公司职工，住西安市未央区__路_________号。

　　被调解人(立约人)：李__，女，1960年12月14日生，汉族，西安市__公司职工，住西安市未央区__路12号。

　　被调解人张__、李__在__律师事务所__律师主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：

　　一、被调解人张__、李__均自愿解除婚姻关系。

　　二、被调解人张__、李__的女儿张小芳由李__抚养，张__每月给付女儿张小芳生活费、教育费、医疗费共计400元，到张小芳大学毕业为止。

　　三、位于西安市未央区__路__小区_________号楼__室住房的使用权及所有权，均归李__所有。由李__支付张__住房补偿费一万元整。

　　五、原家中所有的`电器、家具等用品，归李__所有。

　　六、本协议签署之日以前，张__、李__各自所负的债务，由各自负责偿还。

　　七、本协议一式四份，张__、李__各持一份，交西安市未央区人民法院一份，___________律师事务所存档一份。

　　立约人签名：_________

　　调解主持人签名：_________

　　___________年___________月__________日

人民调解协议书5

　　编号：_____________________

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：_________________________________

　　纠纷简要情况：___________________________________________________________

　　经调解，自愿达成如下协议：_______________________________________________

　　履行协议的方式、地点、期限：_____________________________________________

　　本协议一式份，当事人、调解委员会、所属街道司法所各执一份。

　　当事人(签名或盖章)________

　　调解员(签名)______________

　　(调解委员会盖章)

　　________年_______月______日

人民调解协议书6

　　申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族：住址：________ 联系方式：________

　　被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族：住址：________ 联系方式：________

　　纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

　　申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的.调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的协议：

　　1、___________________________

　　2、___________________________

　　3、___________________________

　　4、___________________________

　　…………………………………………

　　本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

　　本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）__________被申请人（签名）________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　调解员：________________记录员：____________

　　________人民调解委员会

　　____年____ 月____ 日

人民调解协议书7

　　调解委员会的调解协议书不具有法律约束力。原因如下：

　　一方面，这是由于企业调解委员会的性质决定的。企业劳动争议调解委员会，既不是司法、仲裁机构，也不是行政机关，而是在职工代表大会领导下，专门处理企业内部劳动争议的职工群众组织。因此，企业劳动争议调解与审判、仲裁活动不同，调解活动参加人不具有诉讼活动中的权利和义务，调解委员会没有对劳动争议的强制处理权，对经调解达成的协议也没有法律强制力保证。

　　另一方面，对调解协议的履行，《劳动法》第80条、《企业劳动争议处理条例》第11条都是这样规定的：劳动争议经调解达成协议的，当事人应当自觉履行。当事人双方或一方如果不履行协议应负什么样的法律责任，并没有明确规定。这也说明，调解委员会的调解协议书不具有法律约束力，而是主要依靠当事人之间的承诺、信任，以及道德规范的约束，依靠双方当事人自觉履行。因此，当事人任何一方反悔，不履行协议时，无论是另一方当事人还是调解委员会都不能强迫履行协议。

　　国民事诉讼法及相关解释并未规定法院调解应采用的方式。实践中最为流行的则是所谓“背对背” 的调解方式，即法官与当事人各自协商，在双方之间穿针引线，最终促成双方达成一致的意见。除此之外，还可以尝试调解应当公开进行，即从调解开始到达成调解协议都必须是双方当事人或代理人共同在场的情况下进行。这样有利于杜绝调解人员的暗箱操作，有助于双方当事人的自由协商达成协议。

　　法官在调解过程中应处于中立、公正和消极的地位，法官不应发表个人意见让各方当事人接受，而是要居中主持调解，引导双方和平协商，互谅互让。不管用什么方式调解，法官一定要对自己调解的案件负好责任，不能“和稀泥”，不能强制或压制调解。鉴于我国群众法律素质不高的.基本国情，如果当事人调解不成时，法官可以依据有关法律法规，对当事人的请求作出评价，并帮助他们了解诉讼中潜在的有利点和不利点，以促使当事人达成调解协议。对案件作出评价时，注意不能以“法律就是这样规定”、“判决无非也是这样”等法律精神来迷惑或变相的威胁当事人，使其担心得不到利益而作出错误的判断。

　　调解书的制作要具备必要的说理和逻辑，应把证据的认定、适用的法律等写入调解书，因为调解的过程和理由所体现的是当事人自愿的原则和实体公平的实现过程，可以使外人足以相信得出的结论是令人信服和公正的，且减少了拒签调解书的频率和反悔率。

人民调解协议书8

　　甲方（肇事方）：______

　　甲方委托代理人：______

　　乙方（受害方）：______

　　乙方委托代理人：______

　　丙方（调解方或见证方）：___________

　　_______年_______月_______日_______时_______分，甲方驾驶_______车由_______行至_______县_______公路_______处时，与横过公路的行人_______相撞，造成_______的交通事故。

　　事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方_______元医疗费。

　　经县公安交通警察大队_______号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

　　甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方在_______县公安交通警察大队警_______的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金_______元人民币，包括先前已经支付的_______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的._______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额_______元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

　　四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币_______元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

人民调解协议书9

　　编号：(20xx)×调001号

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。

　　被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。

　　纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的'情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由郑某某承担所有的医疗费用;

　　2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;

　　3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。

　　2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)、

　　调解员(签名)

　　年月日(人民调解委员会印)

人民调解协议书10

　　1)使用对象不同。合同常用于经济方面，协议书则更多用于一般工作特别是科学研究方面。

　　(2)约束力不同。合同一经（依法）签订，便具有法律效力；协议书除作为补充合同所签订的意见和实际上等于合同的具有法律效力以外，未形成最后正规文本，双方未签字盖章的协议并不具有法律效力。

　　(3)宽严不同。合同正文中每一条内容，必须具体、明确、完善。尤其是“违约责任”，要订得非常严格、准确，以免发生争议纠纷。协议书的不少条款，则可订得原则一些，宽泛一些，允许有一定的机动性。

　　上述区别，写作时应予注意。应根据事项性质，正确选用合同或者协议书。

　　协议书的结构与合同相同。

　　（1)协议书常常是作为正式合同的基础。合同往往不是谈判、协商一次就可签订的，双方常常要经过反复地磋商后，对合同的基本条款才逐步一致、明确。为了肯定初步商谈的结果，双方常先签订协议书，便于进一步洽谈。这时的`协议书，内容尚待完整详尽，主要作用在于“备忘”，不具有法律效力。

　　(2)协议书有时作为合同的补充。在履行合同中，双方如感到合同有修改补充的必要，可经过洽谈协商，把一致的意见用协议的形式写下来，作为合同补充。这时协议书已成为合同的组成部分，与原合同具有同等的效力。

　　（3）协议书有时等于合同。对一些难以确定隶属于国家规定的合同种类的事项，双方当事人经过协商，签订了“协议书”，后来也未再签订合同，双方均按“协议书”上的内容履行义务和权利，这时“协议书”实质上就是合同，具有合同的同等效力。

人民调解协议书11

　　申请人：

　　被申请人：

　　本案当事人自愿将纠纷申请

　　经审查，本案符合人民调解委员会受理

　　条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

　　基本案情：

　　协议内容：

　　履行协议的方式：履行协议的.地点：履行协议的.期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

　　本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

　　当事人（签字或盖章）

　　调解员（签字）

　　人民调解委员会（盖章）

　　___年__月__日

人民调解协议书12

　　甲方：______

　　乙方：______

　　事发经过：_______年_______月_______日_______时_______分，_______驾驶_______市_______针织制衣厂所有的牌号为______________号小客车在_______路_______镇_______村段由西向东行驶至道路左侧，与_______无证驾驶（后载_______、_______）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成_______、_______、______倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经_______区交警大队认定，_______负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[______]第_______号道路交通事故认定书》）。

　　今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活费_______元、_______院医药费_______元、_______附院医疗费_______元（共计_______元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币_______元整（_______元）。

　　二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

　　三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

　　（1）_______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（2）_______的'门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（3）_______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（4）乙方的所有医疗费收据（共计_______张，金额为_______元）。

　　四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

　　五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币_______元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，_______由其法定监护人_______或者_______代签。

　　六、本协议自双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

人民调解协议书13

　　当事人：

　　兰花玉（继母，继承人），女，年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　佘敏方（继子，继承人），男，年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　佘亦蓝（继女，继承人），女，年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　原西北工业学院毕业、1995年元月退休于解放军工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20xx年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。

　　现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。

　　经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：

　　一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。

　　二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。

　　三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。

　　四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的'期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。

　　五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。

　　以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。

　　兰花玉（签章） 20xx 年月日

　　佘敏方（签章） 20xx年月日

　　佘亦蓝（签章） 20xx年月日

　　调解组织1（签章） 20xx年月日

　　调解组织2（签章） 20xx年月日