赔偿协议书

时间:2023-08-03 12:57:05 协议书 我要投稿

赔偿协议书15篇(荐)

  在生活中,协议使用的频率越来越高,签订协议可以保护当事人的合法权益。那么什么样的协议才是有效的呢?下面是小编为大家收集的赔偿协议书,欢迎大家分享。

赔偿协议书15篇(荐)

赔偿协议书1

  甲方:(_____运输公司及其“船号”)及其负责人或合伙人

  乙方:受害人_________之第一顺序继承人

  ______年_____月_____日_____时_____分许,“船号”在_______市_______水域航行时不幸沉没,船员_________失踪,已下落不明达______天,至今找寻不到尸体,已无生还可能,经双方协商一致,都认为应按船员_________死亡进行赔偿处理,现就相关的事项,自愿达成协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费(和赡养费),交通费,住宿费,精神抚慰金等合计人民币___________元。

  二、付款时间及办法(含有关条件):_____________

  三、保险费事项:________________

  四、工资事项:__________________

  五、向法院申请宣告死亡事项:___________

  六、搜寻尸体事项:______________

  七、资料的提供事项:____________

  本协议书一式________份,双方各执一份,交有关部门若干份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:_________

  乙方:_________

  ______年_____月_____

  签约地点:_________

赔偿协议书2

  甲方(出卖人):

  乙方(买受人):

  鉴于:

  1、__年______月______日,甲、乙双方共同签订了《北京市商品房预售合同》(合同编号:______),乙方购买劲松路甲1号松华园小区住宅楼(都城心屿),乙方已向甲方支付购房款人民币______元。

  2、甲方应于__年10月31日前向乙方交付商品房。

  3、松华园小区住宅楼工程逾期竣工,甲方未能按合同约定期限向乙方交付商品房。

  4、乙方已收到甲方的.《入住通知书》,甲方自__年5月20日起办理入住手续,乙方同意甲方的逾期交房违约金截止至__年5月19日。

  5、乙方已于__年5月30日办理了入住手续,接收了商品房。

  6、自__年11月1日起至__年5月19日止,甲方逾期交房201日,对照《北京市商品房预售合同》第十三条之约定,甲方按日计算向乙方支付全部已付款万分之四的违约金,甲方应向乙方支付逾期违约金人民币______元。

  甲乙双方经协商,达成以下协议共同执行

  一、甲方向乙方支付逾期交房违约金人民币______元,于__年______月______日前以现金方式一次付清。

  二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。

  三、乙方收到甲方支付违约金,视同甲方已履行违约赔偿责任,乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。

  四、本协议自双方签字盖章之日起生效。

  五、本协议一式三份,甲方持两份,乙方持一份,具有同等法律效力。

  甲方:__________

  乙方:__________

  ______________年______________月______________日

赔偿协议书3

  甲方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  乙方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  ________ 年________ 月________ 日________ 点,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写:________ 元整)给乙方。

  二、乙方 今后出现其他问题由乙方自己承担责任。

  三、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________

  乙方:________

  ________ 年________ 月________ 日

赔偿协议书4

  甲 方: 身份证号码: 联系电话:

  乙 方: 身份证号码: 联系电话: 交通事故基本事实及双方责任:

  年 月 日,甲方驾驶五菱荣光在郑尧高速89公里处发生意外交通事故,造成乘车人乙方受伤。经平顶山市公安局交通警察支队认定:甲方负全责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币 元。

  二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,以后双方再无任何纠纷。

  三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  四、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方:乙方:

  年 月 日 年 月 日

赔偿协议书5

  甲方(赔偿人): , , ,

  乙方(被赔偿人): , , ,

  丙方(被赔偿人): , , ,

  20xx年3月22日,甲方驾驶小轿车与乙方驾驶的摩托车相撞,致使乙丙两人受伤。乙丙被撞伤后被立即送往 住院治疗。经检查,丙方有八级残疾可能。现乙丙经过 天住院治疗,伤情恢复良好。乙丙方欲放弃对甲方的追诉,现甲乙丙三方经过友好协商,自愿达成如下赔偿协议,以备共同遵守。

  一、由甲方赔偿乙丙方医疗费(包括前期住院及二次手术费用)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费、残疾辅助器具费、交通费等各项费用总计 元。

  二、以上款项先由甲方在保险理赔款不足限额范围内先行支付乙丙余下款项待保险公司理赔后直接打入乙丙提供的银行账号上: 。

  三、该赔偿协议为一次性终结协议。

  1、赔偿的各项费用为一次性赔偿限额,乙丙双方不得就后期治疗产生的.费用另行起诉。

  2、如乙丙后期残疾程度增加,甲方不再负担乙丙因残疾程度增加产生的一切费用,乙丙也不得就因残疾程度增加另行起诉甲方。

  3、乙丙有义务并应协助甲方办理理赔事项,全面及时提供理赔所需的全部材料。如不提供,须支付甲方因理赔不能造成的各项损失及违约金 元。

  4、双方签订此协议后,再无其他争议事项。

  四、本《机动车道路交通事故损害赔偿协议书》一式三份,甲乙丙三方各执一份,留存

  五、本协议书甲乙丙三方签字纳印生效。

  甲方: 乙方: 丙方:

  签订地点:签订时间:

赔偿协议书6

  甲方:__公司。

  法定代表人:

  乙方:__,男,身份证号:,住__

  甲乙双方于 年 月 日,就乙方在甲方工伤赔偿一事,经平等、友好协商,自愿达成如下协议,双方共同遵守:

  一、甲乙双方共同确认,乙方在甲方工地所受的伤为工伤;

  二、甲乙双方共同确认,以__司法鉴定中心作出的.鉴定结论为准,即乙方为__级伤残;

  三、甲方总计赔偿乙方金额:包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费),合计人民币:__(大写:__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元,甲方在签订本协议时,实际应向乙方一次性支付:__元(大写:__圆正)。

  四、甲、乙双方签订本协议后,任何时间、任何情况下,乙方均无权就本工伤一事向__公司提出其他任何要求;

  五、甲、乙双方签订本协议后,乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。

  六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签订本协议。

  七、双方认为需要约定的其他事项:

  1、

  2、

  八、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。

  甲方:__公司 乙方:

  代表人:

  年 月 日 年 月 日

赔偿协议书7

  甲方:

  乙方:

  XXXX年XX月XX日,甲方因涉嫌交通肇事罪造成乙方受伤,甲方愿意赔偿乙方的经济损失。鉴于此,双方自愿平等协商,就相关事宜达成如下协议:

  1、甲方所驾驶的XX半挂车已向中国人民财产保险股份有限公司投保了交强险和第三者责任保险(保险金额100万元),现甲乙双方协商同意乙方依法向保险公司理赔各项人身损害和经济损失,甲方需积极配合乙方办理理赔事宜。

  2、甲方除中国人民财产保险股份有限公司的各项理赔数额之外,自愿向乙方赔偿精神损害抚慰金及其他损失共计 元。

  3、上述甲方自愿赔偿的'费用于本协议签署日一次性向乙方付清,乙方向甲方出具收条。

  4、乙方承诺在收到甲方支付的第二条约定的赔偿费用后签署谅解书。

  5、本协议一式四份,自双方签字时生效,甲方一份,乙方两份,办案机关备存一份。

  甲 方: 乙 方:

  签署日期: 签署日期:

赔偿协议书8

  甲方:

  乙方:

  乙方的`亲属在甲方工地上干活,在工作过程中不慎坠楼死亡,现双方就赔偿问题达成协议如下:

  张宝根 ,因于 20xx 年 1 月 12 日 在山东省潍坊地区昌邑铁矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落,经医院120当场抢救无效确认死亡。 张宝根于年 月 日出生,其原身份证号码为:

  一、其供养亲属情况如下:

  父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  子女:姓名 年龄 出生日期 职业 . 家庭住址

  身份证号码

  二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人生活费、,交通费,住宿费,精神抚慰金等各项费用计人民币 万元。

  三、付款时间与办法:甲方将上述 万元于本协议签订后 ,一次性付给乙方,乙方给甲方出具收据。

  四、上述费用支付给乙方后,乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  五、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证不以任何形式、

  任何理由就 张宝根 死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

  六、甲方给付乙方赔偿款后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主 张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  七 、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  八 、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  九 、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔,以后双方就此事互不追究。

  十、 本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后即发生效力。

  甲 方:

  乙 方:

  鉴证机关(盖章)

  20xx年1月16日

赔偿协议书9

  甲方(单位):

  乙方(个人):

  身份证号码:

  为了解决乙方工伤事宜,双方经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:

  一、工伤经过

  乙方于年月日在为甲方工作过程中受伤。

  主要伤情:

  二、赔偿金额与支付

  1、双方确认,本协议签订之前,甲方已经向乙方支付或承担下列费用:医疗费等各项合计人民币(大写)(¥元)。

  2、除已经支付的以外,甲方同意向乙方支付工伤补偿:人民币(大写)(¥元)。

  上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇,以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

  3、工伤补偿支付时间:年月日前支付。

  4、工伤保险处理:各方同意按下列第种方式处理:

  (1)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿,则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处,则乙方应向甲方相应返还)。

  (2)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中,甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外,按照本合同约定另行支付工伤补偿。

  5、乙方

  指定收款账号:

  开户行:

  户名:

  三、劳动关系解除

  1、双方同意,双方劳动关系于年月日(解除日)解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的'工伤补偿中。

  2、甲方应正常支付工资至解除日,工资标准为:每月人民币元。

  四、特别声明

  本协议签订后,甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决,工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中,乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销,不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

  乙方确认了解自身伤情,如伤情发生任何变化,均不影响本协议的执行。

  如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定,则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定,且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

  五、违约责任

  因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费,及其它经济损失。

  六、其它

  1、本协议一式两份,甲、乙双方各持一份,具有同等法律效力。

  2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

  签署日期:年月日

  甲方:

  乙方:

  乙方亲属签字:

  见证人签字:

赔偿协议书10

  甲方:

  委托代表人:

  乙方: 男,汉族,年龄 岁,身份证号码:

  因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议:

  第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

  第二条 乙方系甲方 工地雇员,在 年 月 日在工地受伤,经xx人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用 元。

  第三条 双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

  第四条 各方的身份情况及保证情况:

  1、甲方向各方陈述和保证如下:

  (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

  (2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

  2、乙方向各方陈述和保证如下:

  (1) 其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的`行为签订和履行本协议;

  (2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的情况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

  第五条 违约责任

  如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。

  第六条 保密条款

  一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

  第七条 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  委托代表人:

  年 月 日 年 月 日

赔偿协议书11

  甲方:******

  乙方:******

  甲方因集镇发展建设的需要,需长期有偿使用乙方非耕地一块,双方本着既保证单位需要,又节约用地和兼顾国家、集体、个人三者利益的原则,根据现行土地管理法律的有关规定,经甲乙双方协商达成如下协议:

  一、土地的座落、四至及面积

  甲方所需使用的.土地位于淮河路南侧,镇政府对面的一块宅基非耕地。总面积19.825亩,四至长宽如图所示。

  二、土地补偿补助标准

  经甲乙双方协商,甲方按有关规定和评估价付用地的土地补偿费为每亩16055元,计款318290.3元;房屋拆迁赔偿费计款189367.6元;坟墓51座,每座300元,计款15300元;树木451棵,每棵10元,计款4510元,合计款527467.9元。

  三、付款方式及时间

  自签订协议之日,补偿费待地面附作物拆迁完毕,镇政府验收合格后全部付清。乙方因农户之间地皮分配时所发生的纠纷由乙方负责全权处理。

  四、自协议签订后,甲方长期使用该地皮,乙方不得以任何理由或借口干扰和阻挠甲方对该土地的使用权。地款两清,永无纠缠。

  五、此协议一式10份,甲乙双方各持一份,送有关部门若干份。

  甲方代表签字: (公章)

  乙方代表签字: (公章)交通事故赔偿协议书范本工伤赔偿协议书范本交通事故赔偿协议书

赔偿协议书12

  甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。

  乙方:_____性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____:

  因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶,在行至_____处与__________驾驶的车牌为“_______________”货车相撞,致__________受伤。__________受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,__________已基本康复。

  经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用__________元(大写:__________元整)由乙方支付;

  二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币__________元。(大写:__________元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

  三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。

  四、双方当事人在协议上签后,乙方应当场支付赔偿费用。

  五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的'赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

  六、甲、乙双方签后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

  七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

  八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

  九、本协议双方签(或盖章)后生效。

  甲方(两人):_______________ 乙方:_______________

  _____年_____月_____ 日 _____年_____月____日

  在场人签:____________________

赔偿协议书13

  甲方: ,性别,民族,________年____月____日出生,职业,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。

  乙方: ,性别,民族,________年____月____日出生,职业,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。

  (如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

  年____月____日晚上 点,甲方因,致使乙方受伤,后乙方在医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币 元(大写: 元整)给乙方。

  二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

  三、________年后,乙方不再因此事追究甲方 的.任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  见证人:

  年____月____日

赔偿协议书14

  赔偿义务人(甲方):张xx,

  身份证号:________

  赔偿权利人(乙方):李xx,

  身份证号:________

  全权委托代理人:_______,身份证号:________(与乙方直系亲属关系)。

  20xx年x月x日x时x分,乙方李xx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞,导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故,xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定,张xx对过错行为负此事故的'主要责任,李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(¥________元)整,本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(¥________元)整。

  二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险,由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利,所得赔偿款全部归乙方所有。

  三、本协议签订后,本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

  四、本协议订立生效后,乙向有关司法机关出具谅解书。

  五、本协议经双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式三份,双方各持一份,公安机关备案一份。

  赔偿义务人(甲方):________赔偿权利人(乙方):________

  见证人:________

  20____年9月11日

赔偿协议书15

  甲方:

  1、___________,___________之子。

  2、___________,___________之夫。身份证号码:___________。

  3、____________,___________之母。

  乙方:__有限责任公司

  法定代表人:___________,职务:__。

  丙方:___________,身份证号码:___________。

  甲方____________之妻____________系乙方工人,因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故,因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、丧葬事宜:

  甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

  二、赔偿金额:

  乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元;向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。

  三、付款期限:

  ___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元,支付___________、____________部分赔偿金伍万元;___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。

  三、违约责任:

  1、乙方迟延付款的`,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

  2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

  四、担保条款:

  丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

  甲方签字:___________

  时间:

  乙方签字盖章:___________

  时间:

  丙方签字:___________

  时间:

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