离婚协议书

时间:2023-07-10 19:20:08 协议书 我要投稿

(优选)离婚协议书

  在充满活力,日益开放的今天,协议在生活中的使用越来越广泛,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。什么样的协议才是有效的呢?下面是小编帮大家整理的离婚协议书,希望能够帮助到大家。

(优选)离婚协议书

离婚协议书1

  协议人:xx,男,xx年xx月xx日出生,汉族,住xx市xx路xx号

  协议人:xx,女,xx年xx月xx日出生,汉族,住xx市xx路xx号

  协议人双方于xx年xx月xx日登记结婚,xx年xx月xx日生育一子,取名xx。现协议双方夫妻感情已完全破裂,经双方协商一致,就自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议:

  一、xx与xx自愿离婚。

  二、儿子xx由xx抚养,由xx每月给付抚养费xx元,在每月xx号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

  三、夫妻有座落在xx路xx号的'xx楼房一套,价值人民币xx万元,现协商归xx所有,由xx一次性给付xx现金xx万元。房内的家用电器及家俱等等,双方同意作价xx万元,归xx所有,xx向xx支付xx万元。

  四、夫妻无共同债权及债务。

  五、xx可在(时间)接儿子到其居住地,于(时间)送回xx居住地;如临时探望,可提前xx天与xx协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:

  协议人:

  日期:

离婚协议书2

  男方:_____________,______族,身份证号码。

  女方:_____________,______族,身份证号码。

  男方与女方于___________年______月______日在______登记结婚,因__________致使夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方均自愿离婚;

  二、离婚后,双方生活互不相干,不得干涉对方今后的生活。

  三、双方有一女一子,女儿归女方抚养,儿子归男方抚养

  四、双方固定房屋一处归女方所有,不涉及任何财产纠纷。

  五、其他财产婚前双方各自的`财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有

  本协议一式两份,男、女双方各执一份,签字后立即生效。未尽事宜,双方协商解决。

  如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

  男方(签名):_________________女方(签名):_________________

  ________年____月____日________年____月____日

离婚协议书3

  男: ,汉族,生于

  女: ,汉族,生于

  男女双方均于 由于双方意见不合,无法继续共同生活,夫妻关系完全破裂,没有和解的可能。 现基于平等自愿的.原则,男女双方就自愿离婚达成如下协议:

  一,男女双方自愿离婚。

  二、男女双方无共同财产,无共同债权。

  三.婚前,双方财产归对方所有,双方个人生活用品和首饰归对方所有。

  四.双方确认在婚姻关系期间没有发生连带债务。任何一方承担对外债务的,由债务人自行承担。

  五、夫妻没有生活困难需要帮助。

  不及物动词本协议一式三份,男女各一份,婚姻登记机关一份,双方签字后生效。

  男: 女:

  年 月 日

离婚协议书4

  男方:_________________________

  身份证:________________________________

  女方:_________________________

  身份证:_______________________________

  甲乙双方于_____________年_______月_____日在_______市民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。

  现因双方不和,导致夫妻感情完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:

  第一条甲乙双方自愿协议离婚。

  第二条子女抚养

  甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。

  第三条夫妻共同财产的分割甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割共同财产。

  第四条甲乙双方婚前个人财产的确认

  1.甲方婚前个人财产归甲方个人所有

  2.乙方婚前个人财产归乙方个人所有

  第五条债权债务的`处理

  1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

  2.如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

  第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

  甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  第七条帮助

  因_______________生活困难,同意一次性支付补偿经济帮助金_______________元给___________ 。

  上述应支付的款项,均应于_____________年_______月_____日前支付完毕。

  第八条违约责任的约定

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金___________元给对方(按___________支付违约金)。

  第九条协议生效时间的约定

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  第十条争议解决办法如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

  男方:___________________________

  女方:___________________________

  _____________年_________月______日

  _____________年________月_____日

离婚协议书5

  男方:_________,男,_________族,_________年_________月_________日生,住_________,身份证号码_________。

  女方:_________,女,_________族,_________年_________月_________日生,住_________,身份证号码_________。

  男方与女方于_________年_________月_________日在_________省登记结婚。因男方出轨导致男女双方夫妻感情确已破裂,已无和好可能,双方自愿离婚。现根据《婚姻法》的有关规定,经男女双方自愿协商,达成协议如下:

  一、男方与女方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:无。

  三、夫妻共同财产的处理:无。

  婚前双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的.私人生活用品各自所有。双方婚后购买的物品分配如下:

  (1)双方不存在其他任何财产争议。

  四、债务的处理:双方确认:在婚姻关系存续期间,男女双方除上述尚未偿还的房屋按揭贷款约万元外,夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的,由负债方自行承担,与对方无关。

  五、男女双方应于本协议签订后年月日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

  六、违约责任的约定:任何一方违反本协议约定,应支付守约方违约金_________元。

  七、本协议未尽事宜,双方应协商解决。协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

  八、本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方:_________

  女方:_________

  ____年____月____日

离婚协议书6

  男方:________________

  女方:________________

  双方于_____年_____月_____日在_____市_________区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《民法典》的规定达成如下协议:

  一、男方与女方自愿离婚。

  二、子女的抚养:

  1、双方于_____年_____月_____日生育有一儿子,取名:_________后儿子随男方直接抚养生活,无需女方承担抚养费用。

  2、女方可在每月的星期天接儿子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的'办法进行探望。

  三、夫妻共同财产的分割:

  1、夫妻无共同财产,无经济纠纷。自愿离婚协议书

  2、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。签字之日起生效。

  男方:________________女方:________________

  日期:________________日期:________________

离婚协议书7

  男:______,男,汉族,出生____年____月____日,居住______,身份证号:______

  女:______,女,汉族,出生______年______月______日,现住______,身份证号:______

  男方和女方在______上认识,在______上登记结婚,婚后在上生了一个儿子/女儿。因为夫妻关系破裂,不可能和好。现经双方自愿协商,达成如下离婚协议:

  第一,男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、赡养和探视权:

  儿子/女儿由女方抚养,与女方生活在一起。男方全面负责抚养费(包括寄养费、教育费、医药费)。男方之前一次性支付女方人民币作为女儿抚养费(/男方每月支付抚养费人民币,男方每月1—5日前将女儿抚养费交给女方或指定的______银行账号。

  男方可以随时探望女方抚养的孩子,不影响孩子的学习和生活。(男方可以在休息日每周探望女儿一次,也可以带女儿出去玩,但应提前告知女方,女方应保证男方每周至少探望一次。)

  三、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:双方名下现有银行存款均为人民币,双方均分人民币______元。分配方式:各自名下的存款不变,但男女双方应在____年____月____日前一次性支付人民币______元给女方/男方。

  ⑵房屋:夫妻共同拥有的_________房产所有权属于女方。房产证所有人变更姓名手续,应在离婚后一个月内办理。男方必须协助女方办理一切变更手续,转让费由女方承担。女方应在交房之日前一次性补偿男方房价差。

  ⑶其他财产:婚前双方财产归对方所有,双方个人生活用品、首饰归对方所有。

  四、债务的处理:

  双方确认婚姻关系存续期间没有发生连带债务,任何一方对外承担债务的,由债务人自行承担债务。(___在_________日所借债务由___自行承担)

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认,夫妻共同财产已在上述第三条中明确说明。除上述房屋、家具、家电、银行存款外,无其他财产,任何一方应保证上述婚姻共同财产的真实性。

  本协议中的财产分割以上述财产为基础。任何一方不得隐瞒、谎报或者转移婚姻内共同财产或者婚前财产。除上述财产外,任何一方隐瞒或谎报财产,或在本协议签订前两年内转移或逃逸的,另一方有权在发现后获得另一方隐瞒、谎报或转移的`财产的全部份额,并追究其隐瞒、谎报或转移财产的法律责任,而谎报、转移或隐瞒的一方无权分割财产。

  六、经济援助和精神补偿:

  由于女方生活困难,男方同意一次性向女方支付赔偿金和经济补助。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性赔偿女方精神损害。上述人员应支付的金额应在之前支付。

  七、违约责任的约定:

  如果任何一方未能在本协议约定的期限内履行付款义务,应向另一方支付人民币违约金。

  八、关于协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机签发《离婚证》之日起生效,双方各执一份,婚姻登记机关执一份。

  九、本协议生效后,如在执行过程中发生争议,双方应协商解决。协商不成,任何一方均可向_________人民法院提起诉讼。

  男:______女:______

  ____年____月____日____年____月____日

离婚协议书8

  男方:____________,________________年________月________日出生,身份证号码:____________________________________________,

  户口所在地址:____________________________________________________________。(注:“户口所在地址”是指户口簿“首页”上的住址。)

  女方:____________,________________年________月________日出生,身份证号码:____________________________________________,

  户口所在地址:____________________________________________________________。(注:“户口所在地址”是指户口簿“首页”上的住址。)

  我们双方于________________年________月________日登记结婚,婚后因________________________________________________________________(原因),经双方协议达成离婚意愿,并对子女抚养、财产、债务等事项已达成一致处理意见,现双方对有关子女抚养和财产问题达成协议如下:

  1、____________与____________自愿离婚。

  2、婚生儿子(女儿)____________(________________年________月________日出生)归____________抚养,____________每月支付人民币____________元抚养费,直至____________年满________周岁或直至____________独立生活止。____________享有探视子女的权利,____________有协助的义务。(或:婚后双方无生育子女。)

  3、财产分配:位于____市____区________镇(街)____路____街(巷)____号____房壹套________平方米的住房归____________所有,____________有协助____________办理住房所有权过户的义务。(或:双方婚后无共同财产。)

  4、我们夫妻婚姻关系存续期间双方各自对外的`债务,离婚后由各自享有与承担。

  5、本为双方自愿签订,对男女双方具有法律约束力,违约方应负法律责任。

  6、本协议书一式三份,男女双方和登记机关各执一份,自双方取得《离婚证》之日起生效。

  我们自愿离婚,双方均具有完全民事行为能力,完全同意本协议书的各项安排,亦无其它不同意见。

  协议人:男方(签名):           女方(签名):

  ____年____月____日

离婚协议书9

  女方:_________________,汉族,_______年_______月_______日出生,现住:_________________。身份证号:_________________;

  男方:_________________,汉族,_______年_______月_______日出生,现住:_________________。身份证号:_________________。

  双方经过充分考虑、协商,现就离婚问题达成协议如下(简述双方离婚的原因):_________________。

  一、双方在感情上已经完全破裂,没有和好的可能。因此,双方均同意解除婚姻关系(双方是否自愿离婚的意思表示)。

  二、夫妻共同财产的分割(含房产、物业、电器、家具、通讯设备、交通工具、现金存款、有价证券、股权等);

  三、对债权债务的处理(对夫妻关系存续期间共同的.债权、债务的享有和承担的具体处理)。

  四、子女已成年。

  男方:_________________女方:_________________

  __________年_____月_____日__________年_____月_____日

离婚协议书10

  甲方:___,男,汉族,___年___月___日生。住___________,身份证号:__________。

  乙方:___,女,汉族,___年___月___日生。住_____________,身份证号:___________。

  甲乙双方于___年___月___日办理结婚登记手续。因家庭矛盾问题,导致夫妻感情破裂,双方确实无法再共同生活。现经平等协商,双方自愿就离婚事宜达成如下协议:

  第一条甲乙双方自愿协议离婚。

  甲乙双方自协议生效之日起一周区前往婚姻登记机关办理离婚登记手续。

  第二条子女抚养

  甲乙双方混徐存续期间生有一子,由甲方抚养,乙方每月给付___元生活费。

  第三条夫妻共同财产的分割

  1、双方确认在婚姻关系存续期间购置一处位于__________房产,归男方所有,男方补偿女方10万元。

  2、双方确认个人生活用品归各人所有,互不干涉。

  3、双方确认再无其他任何共同财产。

  第四条甲乙双方婚前个人财产的确认

  1.甲方婚前个人财产归甲方个人所有

  2.乙方婚前个人财产归乙方个人所有

  第五条债权债务的处理

  1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

  2.如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

  第六条违约责任的.约定

  任何一方如不按本协议之约定履行义务的,应付违约金10万元人民币给对方。

  第七条协议生效时间的约定

  本协议一式三份,自双方签字之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  第八条争议解决办法

  如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

  协议人:

  协议人:

  日期;

离婚协议书11

  男方:_________,___年___月___日出生,民族:___族,工作单位:_____免费电视剧__,现住址:_______,

  女方:_________,___年___月___日出生,民族:___族,工作单位:_______,现住址:_______。

  双方于___年___月___日在___市___城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现高中生自我评价因_________(注:指房地产销售感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

  一、男方_________与女方_________自愿离婚。

  二、子女的抚养:

  1、双方于___年___月___日生育有一儿子/女儿,取名:_________,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/结婚证办理需要什么材料男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)_________元,在每月___号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。

  高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

  2、男方/女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第___周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。

  如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子感情很压抑又很累感言/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子高中九科难度排名/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

  三、夫妻共同财产的分割:

  1、房产:感情洁癖

  a、夫妻双方婚后购有坐落在___路___号___小区___栋___单元大衣哥回应儿子婚变争议___号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产,离婚后,该套房屋免费追剧软件归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均感情最重要的4大生肖由男方/女方承担。取得房感情医生屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币_________元,在本协议签订之日租房合同模板起___日内付清。

  b、夫妻双方婚后购有坐落在___路___号___小区___栋___单元___号的.楼房一套,购房时以男方/女方合同模板为主贷人向___银行按医疗黑科技揭贷款购买,首付及按揭还款都来结婚年龄源于夫妻共有离婚程序存款,该房属夫妻高中综合素质评价平台登录共有财产。离婚后,该套房免费铃声屋归男方/女方所有(注:包括离婚房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手结婚祝福语8个字续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币_________元,在本协议签订之日起___内付清。

  夫妻共有房屋内的家用电器及家具感情文案等等(见清单),双方同意作价_________万元,归男方/女方所化妆品成分查询有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币_________元,在本协议签订之日起装修风格___内付清。

  2、机动车辆离婚协议书20xx最新版模板:___年___月___日购有___牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一离婚协议书模板方经济补偿人民房地产排名币_________元,在本协议签订之日起___内付清。

  3、股权、股票、债券等:(如前述依协议详定)

  4、债权与债务:(如前述依协议详定)

  5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

  四、离婚孩子反复发烧是什么原因后住房的安排:

  男方住:________________

  女方住:________________

  五、高中数学其他协议事项:__________________

  上述协议事租房合同模板项,双方保证切实履行;装修效果图图片大全协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  立协议人:________

  男方:_________(签章)

  女方:_________(签章)

  ________年___月___日

  (本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份。)

离婚协议书12

  协议人(男方):_____________________

  协议人(女方):_____________________

  夫妻双方于________年______月______日在_________区人民政府办理结婚登记手续。现因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  第一条、夫妻双方现因夫妻感情彻底破裂,经过协商后自愿离婚。

  第二条、夫妻双方在婚姻期间生有_____子/女,双方约定由女方抚养,由男方每月给付抚养费_________元,在每月_________号前付清;直至付到_________周岁止,_________周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

  第三条、夫妻有座落在_________________________________的房屋一套,价值人民币_________元,现协商归女方所有;房内的家用电器及家具等等(见清单),归女方所有;夫妻双方共有银行存款_______元,双方约定一人一半进行分割。

  第四条、夫妻双方在婚姻关系存续期间,无共同债权及债务。双方各自对外的债权、债务,离婚后由各自享有或承担。

  第五条、男方可在每月的第一个星期六早上八点接孩子到其居住地,于星期日早上九点送回_________居住地,如临时或春节探望,可提前一天与女方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

  第六条、本协议由夫妻双方自愿签订,对双方具有法律约束力,违约方应承担相应的法律责任。

  第七条、夫妻自愿离婚,双方均具有完全民事行为能力。

  第八条、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的`方式予以解决。当和解或调解不成时,可将争议提交____仲裁委员会仲裁;或者依法向____人民法院提起诉讼。

  风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

  第九条、本协议事项,夫妻双方保证切实履行,协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  第十条、本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  第十一条、本协议由夫妻双方签字,自取得《离婚证》之日起生效。

  第十二条、本协议生效以后,任何一方当事人不得擅自对其条款进行更改。对协议的变更必须由双方当事人协商一致,并须签订书面的修改协议。

  第十三条、本协议未尽事宜,由夫妻双方协商解决。

  男方:_______________ 女方:_______________

  _____年_____月_____日 _____年_____月_____日

  签约地点:___________ 签约地点:__________

离婚协议书13

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方因事出有因于××××年×月×日自愿登证离婚,但未实际分割夫妻共有财产,现于××××年×月×日来分割夫妻共公财产,双方达成以下协议。

  一、儿子×××上大学四年期间的费和生活费由×××全部承担、负责,与×××无关,不得有任何理由终止独生子上学的一切,生活费应以当地学校的市场经济为准,如违约对方有权申请法院强制执行,并赔违约金50%,每月1号把学费和生活费直接打入×××的帐号。

  三、××和××婚前有××元(大写:××)的`欠款未收回,现由××安负责收回付给××,如欠帐还未收回,应由×××本人支付给××:××元(大写:××)如有违约,赔违约金50%,并申请法院变卖固定财产,强制执行。

  四、离婚后,任何一方不得干涉、影响和打扰对方的日常生活及工作,否则将追究法律责任。

  五、终止以前的一切关系,双方不再有任何理由来往,各自过好自己以后的生活。

  六、此协议一式叁份,具有同等法律效力。

  甲方(签字): 乙方(签字):

  20 年4月10日2

离婚协议书14

  男方,xxx,xx年xx月27日出生,民族:汉族,工作单位:安徽______公司,现住址:安徽省___路___号。

  女方:xxx,xx年xx月17日出生,民族:汉族,工作单位:安徽省___市______,现住址:安徽省池州市___街___号。

  双方于 _年_月_日在池州市东至县人民政府的民政部门登记结婚,现因感情不和等原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

  一、男方___与女方___自愿离婚。

  二、子女的`抚养:

  双方于1996年9月16日生育有一女儿,取名:xxx,离婚后女儿随女方直接抚养生活,由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)20__元,在每月10号前付清,直到孩子独立生活止。

  三、夫妻共同财产的分割:

  1、房产:女方单位一套房子归女方所有。

  2、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。自愿离婚协议书四、其他协议事项:无

  上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  立协议人:

  男方: 女方:

  20__/12/1

  (本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份。

离婚协议书15

  男方:_________________,汉族,_______年_______月_______日出生,现住:_________________,

  身份证号:_________________;

  女方:_________________,汉族,_______年_______月_______日出生,现住:_________________,

  身份证号:_________________。

  双方于_____年_____月_____日在_________履行结婚登记手续,因为____________(离婚原因)感情破裂、无法共同生活;经协商达成了以下协议:_________________

  1、双方自愿解除夫妻关系

  2、生子或生女(___年___月___日出生)由___抚养,抚养费______(或者是:_________________双方无子女,不存在抚养问题)

  3、_________归女方,_________归男方,______债务由______还,______债权归______所有(或者:_________________双方无共同债权和债务)

  4、本协议一式三份,其它双方互不追究

  男方:_________________

  _____年_____月_____日

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