交通赔偿协议书(15篇)
在现在社会，很多场合都离不了协议，签订协议是提高经济效益的手段。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家收集的交通赔偿协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
交通赔偿协议书1
甲方：_________________号码：____________
乙方：_________________号码：____________
20____年____月____日，甲驾驶鲁QE879G车辆行驶，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：
一、赔偿总额：________元，大写：____________。
甲方自愿按照上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
二、支付方式及日期：
甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。
三、本协议所涉及的'赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。
四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。
甲方：________乙方：________
____年____月____日
交通赔偿协议书2
甲方：身份证号：
甲方委托代理人：身份证号：
乙方：身份证号：
乙方委托代理人：身份证号：
_____年_____月_____日7时50分，甲方驾驶京8号波罗轿车由_____岭去，行至_____县公路101KM+700M处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经县公安交通警察大队NO.0000号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
1、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
2、甲乙双方依据交通事故处理的'一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
3、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
4、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。
5、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：
甲方委托代理人：乙方委托代理人：
联系电话：联系电话：
签约时间：签约时间：
交通赔偿协议书3
甲方：___________________________
协议编号：___________________
身份证号码：_____________________
签订地址：___________________
乙方：___________________________
签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
_____年_____月_____日______时左右，甲方因_________________（原因）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。
二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。
三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的'索赔的最终和全部赔偿数额。
四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。
甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字）_____________
授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________
地址：____________________________
邮政编码：________________________
邮政编码：________________________
联系电话：________________________
联系电话：________________________
交通赔偿协议书4
甲方： 姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式，
乙方： 姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式，
甲乙双方因___年___月___日在______发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：
一、 甲方损失：车损305元、施救费200元、停车费40元、交通费60元。
乙方损失：医药费1173元、误工费75.39元(7天×10.77元)、护理费75.39元(7天×10.77元)、住院火食补助费42元(每天6元)、交通费60元。
二、 甲方一次性赔偿乙方1345元(已过付545元)整，其它责任双方互不追究。
三、 本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。
甲方： 签字 (身份证号)
乙方： 签字 (身份证号)
____年___月 ___日
交通赔偿协议书5
甲方：XXX，男，身份证号码：xx，住址xx，以下简称甲方。
乙方：XXX，男，身份证号码：xx，住址xx，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的`原则，就xx年xx月xx日在xx地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：xx (小写：xx元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于xx年xx月xx日甲、乙双方在xxx交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。
甲方签字：
乙方签字：
交警部门：
xx年xx月xx日
交通赔偿协议书6
甲方：____，现居住________，身份证号码：________。
乙方：____，现居住________，身份证号码：________。
____年____月_____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在______把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方_____。甲方立即将乙方送至_______医院紧急救治。
住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。20____年_______月_______日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元，误工费____元，镶牙费____元，复查费_____元，合计_____元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
_____年_____月_____日
交通赔偿协议书7
甲方：______，男，回族，19____年__月__日出生，身份证号：，户籍所在地：____市____区____镇____村__队。交通方式：，联系电话：。
乙方：______，男，汉族，19____年__月__日出生，身份证号：，户籍所在地：____县____镇____村九组__号。交通方式：，联系电话：。
丙方：______，女，回族，19____年__月__日出生，身份证号：，户籍所在地：____市____区____镇____村__队号。
事情经过：20____年3月29日14时左右，于继红驾驶宁AV6032在贺兰山路与天平巷交叉路口由东向西左转弯行驶时与李坤鹏驾驶的宁A72379由西向东行驶发生碰撞，造成丙方禹淑芳受伤，现禹淑芳在宁夏人民医院接受治疗康复已出院，三方当事人自愿就该事故的损害先期协议赔偿，在平等自愿的条件下达成赔偿协议如下：
一、______在医院治疗期间的费用共计元已由______和______共同承担。李坤鹏支付元，于继红支付元。
二、禹淑芳在医院期间的.火食费，人工护理费，禹淑芳本人出院后的误工费，护理费，交通费，营养费共计元。
三、该协议三方当事人签字生效，现金支付完结后三方法律关系即告终结，因______在交通事故之前患有哮喘疾患，______在家休养期间如哮喘病发作及身体有其他任何不适所产生的一切后果均由其本人或家庭人员承担，与______和______无关，所引纠纷与兴庆区交警一大队无关。
四、该协议一式肆份，三方当事人各执一份，留交警队存档一份。
甲方：（盖章）_________乙方：（盖章）__________丙方：（盖章）________
____年___月___日____年___月___日____年___月___日
交通赔偿协议书8
甲方：刘××
乙方：
丙方（见证方）：交警大队
年 月 日，乙方的亲属张某某与甲方驾驶的车辆发生碰撞，发生交通事故，导致张××不幸身故。为妥善解决问题，双方本着友好协商的精神，就本次伤害处理达成如下协议：
一、甲方向乙方支付的具体赔偿明细：
1、医疗费： 元。
《最高人民法院人身损害司法解释》第19条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的`，应当承担相应的举证责任。
2、死亡赔偿金： 元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第29条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
3、丧葬费： 元
依据：《人身损害司法解释》第27条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
4、被抚养人生活费： 元。
5、交通费： 元。
依据：《人身损害司法解释》第22条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
6、精神损害赔偿金： 元。
上述总计： 元。
按照《交通事故认定书》责任划分：
甲方应支付乙方 元。此费用已包含与此次事故相关的所有费用。
经双方积极协商，甲方一次性向乙方支付全部 万元费用。
二、甲方向乙方一次性支付，该款项在本协议签订后并在××交警大队的主持下向乙方支付。
三、乙方配合甲方进行保险理赔工作，及时提供保险理赔相关证据和手续。
四、该协议签订后，乙方保证不再追究甲方的任何责任（包括民事、刑事等），也不再采取其他等行为。
五、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金30000元。
六、甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。
七、见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。
见证方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。
八、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
丙方（见证方）：
年 月 日年 月 日
交通赔偿协议书9
甲方：ｘｘ 乙方：ｘｘ
ｘ年ｘ月ｘ日上午，乙方在ｘ地上车乘坐甲方由ｘｘ驾驶的ｘｘ号大客车前往ｘｘ，客车到ｘｘ后，在乙方下车门时，因车辆突然后溜，致使乙方倒地受伤，于ｘ年ｘ月ｘ日至ｘ年ｘ月ｘ日在ｘｘ住院治疗。现乙方自愿出院，并同意参照国家有关道路交通事故损害赔偿处理的规定项目和标准进行一次性赔偿。经甲乙双方充分协商，对乙方受伤后的相关赔偿问题，达成如下一致协议：
一、乙方的`住院医疗费人民币ｘｘ元、住院护理费ｘｘ元（３０天×２７．４元／天）、住院伙食补助费３００元（３０天×１０元／天），以上费用合计人民币ｘｘ元由甲方承担；
二、乙方出院后的继续治疗费、护理费等相关（包干）费用合计人民币ｘｘ元，由甲方一次性补偿； 三、本协议书一式三份，经双方签字生效，甲乙双方有关本起事故的赔偿争议已全部解决；今后乙方不得以本起事故为由，再主张任何权利，双方不得再发生与本起事故有关的纠纷。
甲方：
乙方：
ｘ年ｘ月ｘ日
交通赔偿协议书10
协议相关方
性别
身份证号码
备注
甲方
系___妻子
系___父亲
系___母亲
系___儿子
乙方
系___车驾驶员
丙方
系___车所有人
一.事故发生时间：____年____月____日；地点：____
二.事故概况：____年____月____日中午，___驾驶____与____在____发生交通事故，___送__医院经抢救无效死亡。
三.协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写：__元)整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。
2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的.费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6.甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。
7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。
甲方（或委托人）：
乙方：
开户行：
丙方：
账号：
见证人：
交通赔偿协议书11
甲方：_________________姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________户籍所在地：_________________
现在住址：_________________
乙方：_________________姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________户籍所在地：_________________
现在住址：_________________
事件概括：__年__月__日__时__分，__驾驶__车(牌照号__)由__行至__公路__公里处时，与前面正常行驶的__车(牌照号__)相撞，造成__当场死亡。现(甲方)与
(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
1、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币__万元，大写__万元)。
2、甲方将上述__万元于本协议签订后当日付给乙方__万元，剩余的__万元于__年__月__日前一次性付给乙方。
3、上述费用支付给乙方后，由乙方__二人内部自行分配、处理，其分配、处理的.方式、后果与甲方无关。
4、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
5、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
6、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
7、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人__在场，乙方有
在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
8、本协议为一次性终结处理协议。
9、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_________________乙方：_________________
代表：_________________代表：_________________
____年__月__日
交通赔偿协议书12
甲方：XXX，男，汉族，xx省xx市xx区XX号。身份证号4523XXXXXXXXXX，系“粤EXXX”号小货车驾驶员。
乙方：XXX，女，汉族，xx省xx市XX号。身份证号4523XXXXXXXXX，系该交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆小货车在xx区xx路把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方右肋骨折断三根。当晚，甲方立即将乙方送至xx医院紧急救治。xx市xx区公安局交警大队认定甲方负全部责任，乙方无责任，20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的`相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间的医疗费已由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方后续治疗费XX元、营养费XXXX元、误工费XX元、护理费XX元、住院伙食补助费XX元、交通费XX元等费用，合计XX元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任，以后互不追究。
四、本协议一式三份，双方各持一份，XX交警大队备案一份。
甲方（签字）： 年 月 日
乙方（签字）： 年 月 日
备注：此份协议，是车主与第三者之间的赔偿协议，车主赔付完毕后，再拿这些材料去保险公司索赔。也可以直接到保险公司调解，将保险
公司作为丙方，三方达成赔偿协议。
交通赔偿协议书13
甲方：___________________________ 协议编号：___________________
身份证号码：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
_____年_____月_____日______时左右，甲方因_________________（原因）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。
二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。
三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的'赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。
甲方（签字）：____________________ 乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
交通赔偿协议书14
甲方：xxxxxxxxxxxx__
乙方：xxxxxxxxxxxx__
事件概括：xx__年xx月xx日xx时xx分，xx_(甲方)驾驶小客车由东向西行至xx路与xx_路交叉口西xx_处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的xx__相撞，造成xx抢救无效死亡。现xx_(甲方)与xx_的'所有近亲属(乙方)就xx_死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后xx日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式xx__份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：xxxx__乙方：xxxx___
代表：xxxx__代表：xxxx___
xx__年xx月xx_日
交通赔偿协议书15
(一)首部
1.标题
文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。
2.事故时间
写明事故发生于xxxx年x月x日x时x分。
3.事故地点
即事故发生地的所在处所。如“xx省xx县阳二线17km+4735m。”
4.双方当事人身份事项
按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写，力求准确、完整、明了。
(二)正文
写明以下三方面内容：
1.简述事故经过及损失情况
即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等)，其作用是为底下的责任认定提供事实依据。
2.责任认定
主要写明责任的认定情况，即分析负有责任的人因为什么原因，造成什么交通事故后果，应负什么责任(全部责任、主要责任、次要责任、共同责任)，这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。
3.协议内容
继责任认定之后，首先写明如下一段文字：“经调解协商，双方共同达成如下协议：”
(1)确定损害赔偿的项目和数额。写明由肇事方(事故责任方)付给受损害方何种项目费用(如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等)人民币(或外币)xx元。该项目的表述根据协商的具体要求。既可合并写，也可分项独立依次表述，如何写应视情况而定。
(2)赔偿费给付方式和结案日期。这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付，如一次性给付应写明给付的期限;如分期给付应写明第一次给付的数额及期限，第二次给付的.数额及期限，以利于按时履行。最后写明结案日期，“本协议于xxxx年x月x日在x处签字生效，双方共同遵守，不得违反，就此结案。”
(三)尾部
由各方当事人签字，如系单位应加盖公章，并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名，加盖单位公章，注明制作的年月日。
注意事项
事故经过的叙述要简要明了，线索清晰，事故的后果要书写明确，对人员的死、伤、财产的损毁表述要客观、准确。
事故责任认定要科学、合理，认定的依据与认定责任要因果相关，互为关联，严密无间，顺理成章。
协议内容要条理清晰，易于履行;款额用汉字大写数码，偿付款额涉及两个以上项目的要写明合计数额。用语贵在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。
调解中，如调解参加人提出《道路交通事故处理办法》未规定的赔偿项目和要求，则不予调解。上述赔偿项目应按照当地实际情况确定，并一次结算费用;赔偿的标准则应根据我国的法律规定和当事人的事故责任情况，确定承担损害后果费用的全部或一定比例。协议事项必须逐项分条具体叙述，数额要大写。
道路交通事故损害赔偿调解书由各方当事人(或代理人)、办案人签名，加盖公安机关印章后即行生效。调解书一式数份，一份存入事故案卷，另几份分别送交当事人和有关人员。
[范本]
甲方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
乙方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。
三、________ 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
________ 年________ 月________ 日
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