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交通事故协议书

时间：2022-11-02 09:37:03 协议书我要投稿

交通事故协议书(汇编15篇)

　　在日新月异的现代社会中，大家逐渐认识到协议的重要性，签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编整理的交通事故协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

交通事故协议书(汇编15篇)

交通事故协议书1

　　甲方：_______________，男(女)，岁，住：_______________

　　乙方：_______________，男(女)，岁，住：_______________

　　交通事故基本事实及双方责任：_______________(责任内容)

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共人民币

　　第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：______________

　　_______年______月______日

交通事故协议书2

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　事故经过：

　　______年______月______日______时______分，甲方驾驶车牌号为______号由____向_____行驶，乙方驾驶车牌号为______号由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任，乙方 ___________责任。

　　依照现行法律及司法解释的相关规定，甲乙双方本着互谅互让、平等协商的原则，达成如下和解方案：

　　一、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币______元整。

　　二、本协议签订当日甲方需一次性将______万元的赔偿款全部支付给乙。

　　三、甲方按照上述方案支付赔偿款后，乙方出具书面承诺，保证不再就该部分提起诉讼。

　　四、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

　　五、甲方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利，并由甲方承担乙方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

　　六、甲方如欲变更还款日期需提前与乙方沟通并签订书面变更还款日期协议。

　　七、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商，签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

　　八、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商解决的，任一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。

　　风险告知：关于争议解决方式的约定，可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

　　九、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：

　　(1)______：门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

　　(2)医疗费收据、鉴定费发票共计____张，金额为________元。

　　十、本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：____________ 乙方：____________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　签约地点：________ 签约地点：________

交通事故协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　事故原因：

　　xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，xx年7月 2日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金 6500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446.90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。

　　二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

　　四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字（手印）：

　　乙方签字（手印）：

交通事故协议书4

　　甲方(赔偿义务人)：

　　姓名:__

　　性别:__

　　年龄:__

　　现居住地:__

　　身份证号码:__

　　工作单位:__

　　系赣AY__

　　车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：

　　姓名:__

　　性别:__

　　年龄:__

　　现居住地:__

　　身份证号码:__

　　系被损害人

　　20__年__月__日，甲方__驾驶赣AY__号大众桑塔纳牌轿车行驶至__路段(可详细说明)与受害人乙方__发生碰撞，至受害人__(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY__车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在__保险公司__支公司投保了__(保险种类)。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__元(小写__元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__(小写__)元整;

　　五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

　　六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

　　七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

　　八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金__元整;

　　九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

　　十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：_______________

　　乙方：____________

　　交警部门：_____________

交通事故协议书5

　　甲方： (受害人父亲)身份证号码：

　　(受害人母亲)身份证号码：

　　(受害人儿子)身份证号码：

　　法定代理人：身份证号码：

　　(受害人妻子)身份证号码：

　　乙方： (驾驶人父亲)身份证号码：

　　(驾驶人妻子)身份证号码：

　　年月日时分许，***驾驶车牌号为的车行驶至*******时发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计万元(小写：元)整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。

　　三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

　　四、乙方于20xx年4月17日已向甲方支付

　　赔偿金元，乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金元，剩余款项元于日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。

　　五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

　　七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。

　　八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。

　　九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。

　　附：交警部门赔偿计算表

　　甲方：(签章)

　　乙方：(签章)

　　见证人：(签章)

　　年月日

交通事故协议书6

　　甲方：

　　性别

　　族别

　　出生于____年___月___日

　　籍贯

　　住址

　　身份证号：

　　乙方

　　性别

　　族别

　　出生于____年___月___日

　　籍贯

　　住址

　　身份证号：

　　因甲方驾驶摩托车从到方向行驶，在行至处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，___已基本康复。经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元（大写：贰万柒仟元整）由乙方支付；

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。（大写：陆仟壹佰捌拾元）。该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。 1

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的.权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

　　甲方（两人）：

　　乙方：

　　____年___月___日

　　在场人签字：

交通事故协议书7

　　甲方：xxx

　　身份证号：xxxxxx

　　乙方：xxx

　　身份证号：xxxxxx

　　乘坐人：xxx

　　身份证号：xxxxxx（系乙方配偶）

　　xxxx年xx月xx日在西安市临潼区秦新路（秦陵—新丰）高炮旅门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容：

　　一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计xxxxx元人民币（大写xxxxx）；

　　四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究；

　　五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切责任；

　　六、本协议一式三份，甲、乙（包括乘坐人）双方各执一份，交警部门存档一份。

　　协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx

　　乙方乘坐人：xxx

　　见证人：xxx

　　协调地址：xxxxxxxxxx

　　xxxx年xx月xx日

交通事故协议书8

　　甲方：xxx，男，xx镇xx村人。

　　乙方：xxx，女，xx镇xx村人。

　　XX年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。XX年x月xx日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费xxxx元，误工费xx元，镶牙费xx元，复查费xx元，合计xxxxx元。

　　三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方(签字)：

　　乙方(签字)：

　　2xxx年xx月xx日

　　甲方(受害人)：身份证号：

　　甲方委托代理人：身份证号：

　　乙方(驾驶人)：身份证号：

　　乙方委托代理人：身份证号：

　　年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：

　　一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

　　二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元(4000元)。

　　三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

　　四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元(4000元)即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

　　五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

　　甲方签字(手印)：

　　甲方委托代理人签字(手印)：

　　乙方签字(手印)：

　　乙方委托代理人签字(手印)：

　　甲方住址：联系电话：

　　乙方住址：联系电话：

　　签约时间：年月日

交通事故协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年年9月日时分，甲方驾驶赣B 牌号二

　　轮摩托车行驶至梅州市丰顺县路段红绿灯处与乙方

　　驾驶的粤牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方

　　不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后丰顺县公

　　安局交通警察大队出警对现场做了笔录（未作出《交通事故认定书》）。后甲方将乙方送至人民医院进行治疗。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方各项损失共计元人民币，（大写：圆整）。

　　二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔

　　偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

　　三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。

　　四、如丰顺县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事

　　故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

　　五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙

　　双方各执一份，具体有同等效力。

　　（本页以下无正文）

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　附：甲乙双方身份证复印件各一份。

交通事故协议书10

　　甲方：xxx(驾驶员)，男，xxx年x月，xxx族，手机号xxxxxx

　　xxx(车主)，女，xxx年x月，xxx族，手机号xxxxxxxx

　　乙方：xxx，男，xxx年xxx月，xxx族

　　乙方代理人：xxx(xxx)，男，xxx年xxx月，xxx族，手机号xxxxxx

　　甲乙双方因xxx年xxx月xxx日xx：xx左右在xxxxxxxxxxxxxxx因xxxxxxxxxxxx，造成xxxxxxxxxxxx

　　现经甲乙双方协商达成协议如下：

　　一、xxx

　　二、xxx

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方xxx元人民币整(大写：xxx)，此费用含营养费、护理费、交通费、伙食费等所有费用。

　　四、乙方一经签订此协议，甲方给付的费用为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部数额。

　　五、乙方收到上述费用后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。

　　七、双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由当地人民法院裁决。

　　甲方： (身份证 )

　　(身份证 )

　　乙方： (身份证 )

　　乙方代理人： (身份证 )

交通事故协议书11

　　甲方：

　　乙方：

　　事故经过：

　　20xx年12月22日0时许，____驾驶黑_____号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字[2___]第_____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

　　现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整(大写壹拾万元整)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：XXXXX ，户名：倪 xx，账号：XXXXXXXXXXXX)。余款????万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方???元，于每年的4月20日前一次性支付给乙方。

　　2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

　　3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

　　4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

　　5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

　　6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

交通事故协议书12

　　甲方：谢士X（谢宝X），男，36岁，XXXXXX村人。

　　乙方：秦浩X（秦X），男，22岁，XXXXXX学校，学员（原籍红花乡XX村）。

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　20xx年2月25日18时30分，甲方谢士X驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦X驾驶的苏CXA350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦XX受伤，摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方谢士X自愿赔偿给乙方秦XX各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　协议人：甲方：乙方：

　　XX年XX月XX日

交通事故协议书13

　　甲方：____________________身份证号：____________________

　　乙方：____________________身份证号：____________________

　　事故原因：

　　20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446。90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。

　　四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字（手印）：____________________身份证号：____________________

　　乙方签字（手印）：____________________身份证号：____________________

　　xx年x月xx日

交通事故协议书14

　　甲方：（肇事方）

　　男，____年出生，____族。

　　身份证号：

　　住址：

　　联系方式：

　　乙方：（受害方）

　　女，____年出生，____族。

　　身份证号：

　　住址：

　　联系方式：

　　____年____月____日，在造成受伤，此事发生后，乙方被送到医院治疗，经诊断：________________________。乙方在医院住院天进行康复休养，在此期间共花费医疗费________元人民币（大写）。目前伤势已经基本痊愈，根据医院的主治医师的意见可以回家进行调养。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则平，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题解释》的规定，在的见证下，就此次事故损害赔偿一事进行调解，并请求给予一次性处理，经过双方协商一致的情况下，达成如下赔偿协议：

　　一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

　　二、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方________元人民币（大写人民币____________）。

　　三、甲方已替乙方支付在医院的医疗费________元人民币，（大写人民币________）。

　　四、甲方与乙方签订此协议后，应当立即给付乙方________元人民币，（大写人民币________）。

　　五、甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的全部赔偿数额。

　　六、乙方收到上述甲方（除支付医院的医疗费用）款后，本案纠纷即时完结，乙方放弃

　　对甲方其他一切权利，也就是不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。我们上述协议完全真实、合法，因此受法律保护。

　　七、本协议签订后，根据＜中华人民共和国合同法＞的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金________元（按所付金钱数额的20％支付违约金）。

　　八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，______交警队一份存档备查，均是协议正本。具有同等法律效力,双方签字按手印后立即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：