房屋协议书

时间:2022-06-27 09:48:32 协议书 我要投稿

【精选】房屋协议书模板汇编5篇

  在生活中,很多地方都会使用到协议,签订协议是解决纠纷的保障。我们该怎么拟定协议呢?以下是小编为大家整理的房屋协议书5篇,欢迎阅读与收藏。

【精选】房屋协议书模板汇编5篇

房屋协议书 篇1

  甲方:(系租赁代理机构)

  乙方:(系“房屋租赁代理租金专用账户”开设银行)

  为保证房屋租赁当事人的合法权益,保障房屋租赁代理租金的安全,根据有关法律、法规,在遵循公平信用原则的基础上,经甲、乙双方协商一致,就乙方为甲方开设房屋租赁代理租金专用账户、进行租金代收代付事宜达成如下协议:

  第一条本协议所示的代收代付对象为甲方所代理出租房屋的租金。

  第二条乙方为甲方开设“房屋租赁代理租金专用账户”(以下简称“租金账户”),该“租金账户”专门用于代收代付甲方所代理出租房屋的租金,“租金账户”应与甲方自有的结算账户分开。除甲方按有关规定应收取的代理费及其它延伸服务费用外,租金账户中的资金只能用于向出租人支付租金,不得用于其他用途。甲方提供其他延伸服务的,应在出租代理合同中注明所提供延伸服务的项目及收费标准。

  第三条甲方代理出租房屋的,应在《北京市房屋出租委托代理合同》签订之日起三日内通过市建委租赁合同网上备案系统填报合同及出租房屋的相关信息,网上备案系统据此生成付款列表,甲方定期下载打印付款列表并盖章后送交乙方,乙方核对无误后向出租人代付租金并在网上备案系统上标注付款信息。

  第四条甲方将所代理房屋出租的,甲方与承租人签订《北京市房屋租赁合同(经纪机构代理成交版)》时,应在合同中约定通过租金账户代收代付租赁房屋的租金。乙方应定期向甲方提供收款清单,甲方据此在网上备案系统上标注收款信息。

  第五条甲方要求从租金账户提取代理费及其它延伸服务费用的,应不超过租金账户同期收入的10%。确实超过同期收入的10%的,应提供费用明细清单,乙方通过网上备案系统进行核对后予以划转。

  第六条房屋出租代理合同有效期内,甲方未能将房屋出租的,甲方应将自有资金通过租金账户支付给出租人。

  第七条承租人未按期支付租金的,甲方应用自有资金垫付租金,承租人补交租金后,甲方可从租金账户中提取相应金额。

  第八条甲方提取佣金或垫付房租的,应向银行提交书面申请及相关材料,经银行审核后将相应款项汇入甲方自有资金账户。

  第九条房屋租赁合同或出租代理合同发生变更、终止的,房地产经纪机构应当自合同变更或者终止之日起1日内,在网上备案系统予以变更、注销。未及时变更或注销造成纠纷的,由甲方承担责任。

  第十条乙方按照国家有关规定,对甲方开立的“租金账户”计息。

  第十一条乙方详细记录“租金账户”资金收支情况,并根据甲方需要向甲方提供。

  第十二条租金帐户存续期间,若司法机关、行政机关等有关部门对“租金账户”进行冻结或扣押,甲、乙双方均有义务出示证据以证明租赁代理租金及其银行账户的性质。

  第十三条市、区县建委(房管局)及中介协会履行对租金账户的资金划转情况监督检查职责时,甲乙双方均应予以配合,并按要求提供经银行和机构盖章的银行对账单原件及相关材料。

  第十四条服务费用:。

  第十五条本协议未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。

  第十六条本协议在履行中如发生争议,双方应协商解决。协商不成时,双方同意按下列第种方式处理:

  (一)任何一方均可向人民法院提起诉讼;

  (二)提交北京仲裁委员会仲裁。

  第十七条本协议一式份,甲、乙双方各执份,交北京房地产中介行业协会备案一份。

  第十八条其他约定

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  房屋租赁协议资料四

  出租方(甲方):

  代理方(乙方):

  依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,就房屋出租代理的有关事宜达成协议如下:

  第一条房屋基本情况

  该房屋坐落于北京市▁▁▁区(县)▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.该房屋为:楼房▁▁室▁▁厅▁▁卫,平房▁▁间,建筑面积▁▁▁▁▁▁▁平方米,使用面积▁▁▁▁▁▁平方米,装修状况▁▁▁▁▁▁▁▁▁,其他条件为▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁,该房屋(□已/□未)设定抵押。

  第二条房屋权属状况

  该房屋权属状况为第______种:

  (一)甲方对该房屋享有所有权的,甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权证,证书编号为:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

  (二)甲方对该房屋享有转租权的,甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权人允许甲方转租该房屋的书面凭证,该凭证为:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。

  第三条房屋用途

  该房屋用途为:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。

  第四条代理权限(可多选)

  乙方的具体代理权限为:(□以甲方名义代理出租该房屋并办理与承租方之间的洽商、联络、签约事宜,□代甲方向承租方收取租金,□监督承租方按照房屋租赁合同的约定履行其他义务,□.)

  第五条出租代理期限

  (一)出租代理期自▁▁▁▁年▁▁月▁▁日至▁▁▁▁年▁▁月▁▁日,共计▁▁年▁▁个月。出租代理期限的变更由双方书面另行约定。

  (二)甲方应于▁▁▁▁年▁▁月▁▁日前将该房屋交付给乙方。

  第六条租金

  (一)租金标准为▁▁▁▁▁▁▁元/(□月/□季/□半年/□年),租金总计:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元(大写:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元)。出租代理期内租金标准调整由双方另行书面约定。

  (二)租金收取方式:(□甲方直接向承租方收取/□乙方代为收取)。双方选择由乙方代为收取租金的,适用以下款项:

  1、甲方将该房屋交付乙方后,无论该房屋实际出租与否,乙方均应按约定的租金标准向甲方交付租金。

  2、如乙方实际出租该房屋的价格高于与甲方约定的租金标准的,则高出部分(□归甲方所有/□归乙方所有/□)。

  3、本合同签订之日起三个工作日内,乙方应将其中一份合同送达租金代收、代付银行即▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁银行,由银行为甲方开立账户。

  4、乙方自年月日起开始按(□月/□季/□半年/□年)通过代收、代付银行向甲方支付租金,支付时间分别为:

  第七条佣金

  出租代理期内其中日作为乙方工作期,具体日期为,工作期内的租金收入作为乙方佣金,按以下方式向乙方支付:(□由代收、代付银行划帐/□)。

  第八条房屋租赁保证金

  甲方交付该房屋时,乙方(□是/□否)向甲方垫付房屋租赁保证金,金额为:▁▁▁▁▁▁▁▁▁元(大写:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元)。出租代理期限届满或合同解除后,房屋租赁保证金除抵扣应由乙方承担的费用、租金以及乙方应承担的违约赔偿责任外,剩余部分应如数返还乙方。

  第九条其他费用

  代理期限内,甲方不承担与该房屋有关的.以下费用(可多选):

  水费/□电费/□电话费/□电视收视费/□供暖费/□燃气费/物业管理费/□▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.以上费用乙方可根据实际情况与承租方约定具体支付责任。房屋租赁税费以及本合同中未列明的其他费用均由甲方承担。

  第十条房屋及附属设施的维护

  (一)出租代理期内该房屋及其附属设施由维修责任:甲方负责;乙方负责。

  (二)甲方(□是/□否)允许乙方或承租方对该房屋进行装修、装饰或添置新物。允许的,对该房屋进行装修、装饰或添置新物的具体事宜另行书面约定。

  第十一条转委托及告知义务

  出租代理期内,未经甲方书面许可,乙方不得将代理事宜全部或部分转委托给他人。乙方将房屋出租后,应将承租方及房屋租赁的有关情况如实告知甲方。

  第十二条合同的解除

  (一)经甲乙双方协商一致,可以终止合同。

  (二)有下列情形之一的,本合同终止,甲乙双方互不承担违约责任:

  1、该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁、危改范围的。

  2、因地震、火灾等不可抗力致使房屋毁损、灭失或造成其他损失的。

  (三)甲方有下列情形之一的,乙方有权单方解除合同:

  1、迟延交付该房屋达▁▁▁▁日且未征得乙方同意的;

  2、交付的房屋不符合合同约定严重影响使用的;

  3、不承担约定的维修义务致使乙方无法正常代理出租该房屋的;

  (四)乙方有下列情形之一的,甲方有权单方解除合同:

  1、未按约定支付租金达▁▁▁▁▁日以上的;

  2、擅自改变房屋用途的;

  第十三条违约责任

  (一)出租代理期内甲方需提前终止合同的,应提前▁▁▁日通知乙方,并按月租金的▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁%支付违约金。

  (二)出租代理期内乙方需提前终止合同的,应提前▁▁▁日通知甲方,并按月租金的▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁%支付违约金。

  (三)甲方有第十二条第三款情形之一的,应按月租金的%向乙方支付违约金。

  (四)乙方有第十二条第四款情形之一的,应按月租金的%向甲方支付违约金。

  第十四条合同争议的解决办法

  本合同项下发生的争议,由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的,依法向人民法院起诉,或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。

  第十五条其他约定事项

  第十六条合同生效

  本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同(及附件)一式▁▁份,其中甲方执▁▁份,乙方执▁▁份,由乙方送达银行份。

  合同生效后,甲乙双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

房屋协议书 篇2

  甲方(转让方):

  乙方(承转方):

  经甲乙双方协商一致,甲方同意将位于xx产权转让给乙方。具体内容如下:

  一、房屋面积以个人申报单位实际面积为准,按统一建房要求,乙方按时交纳建房款,如不按时交款,后果由乙方自行承担。

  二、房屋户型、楼层以实际分配方案为主,房屋所有的配套福利,包括停车位、公共设施等,只要是甲方在修建房屋中享有的一切权利,乙方均享有。

  三、转让费用为xx万元,在鉴定合同时乙方付xx元定金,在交付建房首付款时,乙方付清转让费及建房首付款,其他建房款按照统一要求分批付清。

  四、如果以后涉及房屋产权办理相关手续,甲方积极配合办理,产生的所有费用由乙方承担。

  五、在建房过程中,如有房屋贷款,乙方享有按揭贷款的权利。

  六、以上房屋转让协议双方自愿签订,如有违约的情况:①若甲方违约,违约金按转让费的两倍付给乙方;②若乙方违约,甲方有权拒绝退还转让费。

  七、本合同自签字后生效。合同一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方(签字) 乙方(签字)

  年月日

房屋协议书 篇3

  甲方:******

  乙方:******

  甲方因集镇发展建设的需要,需长期有偿使用乙方非耕地一块,双方本着既保证单位需要,又节约用地和兼顾国家、集体、个人三者利益的原则,根据现行土地管理法律的有关规定,经甲乙双方协商达成如下协议:

  一、土地的座落、四至及面积

  甲方所需使用的土地位于淮河路南侧,镇政府对面的一块宅基非耕地。总面积**亩,四至长宽如图所示。

  二、土地补偿补助标准

  经甲乙双方协商,甲方按有关规定和评估价付用地的土地补偿费为每亩*****元,计款******元;房屋拆迁赔偿费计款******元;坟墓**座,每座***元,计款*****元;树木***棵,每棵**元,计款****元,合计款******元。

  三、付款方式及时间

  自签订协议之日,补偿费待地面附作物拆迁完毕,镇政府验收合格后全部付清。乙方因农户之间地皮分配时所发生的纠纷由乙方负责全权处理。

  四、自协议签订后,甲方长期使用该地皮,乙方不得以任何理由或借口干扰和阻挠甲方对该土地的使用权。地款两清,永无纠缠。

  五、此协议一式**份,甲乙双方各持一份,送有关部门若干份。

  甲方代表签字: (公章)

  乙方代表签字: (公章)

房屋协议书 篇4

  发包人(全称):(甲方)

  承包人(全称):(乙方)

  依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就下列建设工程施工事项协商一致,订立本合同。

  第一条:工程概况

  工程名称:

  工程地点:

  第二条:发包方式、合同价款及承包范围

  2.1发包方式:

  2.2合同价款:

  人民币大写: (¥ )

  2.3承包范围:

  第三条:下列文件作为本合同附件,并具有法律效力:

  第四条:合同价款支付:

  4.1、工程款支付:双方约定的工程款(进度款)支付时间和方式:

  4.2、工程结算:双方约定的工程款结算支付时间和方式:

  4.3、付款采用银行的汇票或电汇。

  4.4、本合同为固定单价合同,在合同实施期间不因政策或市场或实际拆除物数量与乙方测算数量发生偏差等因素的变化而发生改变。

  第五条工期

  具体开工时间:日期:

  第六条工程的质量及技术要求

  6.1 乙方将拆除范围内建(构)筑物全部拆除,并将建筑垃圾运至指定的地点,拆除的材料全部运出厂外,拆除现场要做到工完料净场地清。

  6.2 拆除过程中要保证拆除范围外的其他生产设施等的安全。

  6.3 拆除的整个过程的工程的质量及技术要求严格相关质量的技术规范书执行。

  第七条施工安全

  7.1 乙方应遵守工程建设安全生产有关的管理规定,制定安全生产施工措施,严格按安全的标准组织施工。并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。

  7.2 乙方必须设置足够的专职安全员,负责施工现场安全生产的监督检查工作。

  7.3 乙方在施工过程中所造成的工伤等事故或其他经济损失,概由乙方负责。

  7.4 乙方应做好垃圾运输过程中沿途的安全防护工作,严防附近农民在沿途卸车、哄抢建筑垃圾,在堆放场地严防因堆放和防护不当而造成的塌方、滑坡等安全事故,如因此发生安全事故,一切损失和责任由乙方承担。

  7.5 乙方在拆除过程中应做好安全防护工作,确保甲方的设备、人员的安全,如因乙方的安全防护措施不当,造成的一切损失由乙方承担。

  7.6 拆除的整个过程的安全要求严格按本合同所附双方签订安全协议执行。

  第八条甲、乙双方的责任

  8.1 甲方的职责:

  8.1.1提供拆除场地。

  8.1.2负责审核乙方施工组织设计、安全技术措施及进度网络图。

  8.1.3负责现场工程质量、工程进度的检查监督工作。

  8.2 乙方的职责

  8.2.1乙方必须拥有相应的资质,相关材料办理施工手续,发生的一切费用由乙方负责。

  8.2.2施工现场的管理人员必须统一着装。

  8.2.3负责地方关系及施工现场周边环境的协调,如因地方关系等处理不当造成停工、窝工、工期拖延等,全部由乙方承担责任。

  8.2.4乙方在施工过程中拆除的材料不得任意堆放,不得影响厂区交通和绿化景观,其建筑的垃圾应集中堆放,及时外运至指定地点,在垃圾外运期间乙方应确保道路清洁、畅通,道路上洒落的建筑垃圾应当每天及时清理干净。所有的垃圾清理干净后,方可验收。

  8.2.5负责施工的现场、沿途及建筑的垃圾堆放场地的安全防护及消防工作。

  8.2.6乙方在施工期间未经甲方同意,不能随意更换现场代表。

  8.2.7因拆除工作量大、时间紧、拆除场地狭小等,乙方应服从甲方现场的协调的管理,严格按照甲方划定的范围和规定的拆除顺序施工,确保不涉及拆除范围外的其他生产设施的安全运行。

  8.2.8乙方必须给其所有人员配置明显的标识,乙方人员凭此标识进、出施工场地。

  8.2.9拆除的过程中要保证拆除范围外的其他生产设施等的安全。否则,因乙方责任造成的甲方的损失,乙方应负全额赔偿责任。

  8.2.10在每个单位工程拆除前,乙方应提前72 小时将拆除的措施、时间报甲方认可,未经甲方认可不得拆除。

  8.2.11除由于法律或实际上不可能继续履行合同义务的情况外,乙方应严格按合同规定执行,达到使甲方满意的程度。乙方应严格遵守与执行甲方的指令,应服服从甲方在施工现场的统一管理,按照甲方的部署进行拆除工作,不得野蛮施工。

  8.2.12乙方应制订施工措施、安全措施、进度计划网络图报甲方审批。

  8.2.13在开工前乙方应提供其特种作业人员的有效证件。

  8.2.14拆除中对甲方指定的水、暖、电、汽、煤气、化学等地上地下设施及管线的隔离点,应采取专项防护隔离措施,并报甲方进行备案。否则,因乙方责任造成的一切损失,乙方应负全额赔偿责任。

  8.2.15施工时发现不明障碍物或者不明管线等,施工单位应当立即暂停施工,采取必要的应急措施,并及时向甲方报告,经甲方处置完毕后方可恢复施工。否则,因乙方责任造成的甲方的损失,乙方应负全额赔偿责任。

  第九条竣工验收

  9.1 乙方在竣工前七天内向甲方送交“竣工报告”(最终验收证书)。

  9.2 竣工前五天,由乙方组织预验收,符合要求后,由甲方组织各相关部门进行竣工验收,并提供最终验收证书,作为结算的依据。

  9.3 验收存在的工程质量问题及其它问题施工单位必须按要求进行整改,以最终符合验收要求日期为竣工交工日期。

  第十条违约责任

  10.1 乙方未完全履行合同,乙方应无条件返工,由此造成的工料损失由乙方承担,或因乙方原因发生其它使合同无法履行的行为,乙方应承担违约责任。

  10.2 除非双方协议将合同终止或因一方违约使合同无法履行,违约方承担违约责任后应继续履行合同。

  10.3 双方中某一方如不能按期付款应按银行同期贷款利息向另一方支付违约金。

  10.4 因乙方施工、保管不善造成的自有及拆除的设备和材料的丢失、毁损,由乙方负全部责任。

  10.5 按照乙方的施工进度安排,如果甲方认为乙方的人员、机具配置不能完全胜任此进度安排工作,甲方有权要求乙方在规定时间内更换(补充)符合要求的人员或机具,否则乙方承担违约责任,甲方有权解除合同。

  10.6 乙方不将建筑垃圾运至指定地点,随意倾卸或道路未及时清理的,乙方应负违约责任。

  10.7 争议解决办法:甲乙双方履行合同时发生争议,双方应协商解决,如协商不成,任何一方均可向法院提起诉讼。

  第十一条合同生效、变更、中止和终止

  11.1 本合同一经生效,合同双方均不得擅自对本合同的内容(包括附件)作任何单方的修改。但任何一方均可以对合同内容以书面形式提出变更、修改、取消或补充的建议。该项建议应以书面形式通知对方并经双方签字确认。

  11.2 如果乙方有违反或拒绝执行本合同规定的行为时,甲方将用书面通知乙方,乙方在接到通知后3 天内确认无误后应对违反或拒绝作出修正,如果认为在3 天内来不及纠正时,应提出修正计划。如果得不到纠正或提不出修正计划,甲方将保留中止本合同的一部分或全部的权利。对于这种中止,甲方将不出具变更通知书,由此而发生的一切费用、损失和索赔将由乙方负担。

  11.3 如果乙方的违约行为在本合同其它条款中有明确规定,则按有关条款处理。

  11.4 在合同执行过程中,若因国家计划调整而引起本合同无法正常执行时,乙方或甲方可以向对方提出中止执行合同或修改合同有关条款的建议,与之有关的事宜双方协商办理。

  11.5 本合同经双方签字盖章后开始生效。

  第十二条不可抗力

  12.1 不可抗力是指:严重的自然灾害和灾难(如台风、洪水、地震、火灾和爆炸等)、战争(不论是否宣战)、叛乱、动乱等等。合同双方中的任何一方,由于不可抗力事件而影响合同义务的执行时,则延迟履行合同义务的期限相当于不可抗力事件影响的时间,但是不能因为不可抗力的延迟而调整合同价格。

  12.2 受到不可抗力影响的一方应在不可抗力事故发生后,尽快将所发生的不可抗力事件的情况以传真通知另一方,并在10 天内将有关当局出具的证明文件提交给另一方审阅确认,受影响的一方同时应尽量设法缩小这种影响和由此而引起的延误,一旦不可抗力的影响消除后,应将此情况立即通知对方。

  12.3 如双方对不可抗力事件的影响估计将延续到60 天以上时,双方应通过友好协商解决本合同的执行问题。

  第十三条其它

  13.1 本合同所包括的附件,是本合同不可分割的一部分,具有同等的法律效力。如果合同正文与附件有不一致或模糊时,以合同正文为准。如果不同时间的文件有不一致或模糊时,以时间后者为准。

  13.2 合同双方承担的合同义务都不得超过合同的规定,合同任何一方也不得对另一方作出有约束力的声明、陈述、许诺或行动。

  13.3 本合同列明了双方的责任、义务、补偿和补救条款。任何一方不承担本合同规定以外的责任、义务、补偿和补救。

  13.4 双方任何一方未取得另一方事先同意前,不得将本合同项下的部分或全部权利或义务转让给第三方。

  13.5 本合同项下双方相互提供的文件、资料,双方除为履行合同的目的外,均不得提供给与“拆除物资”和相关工程无关的第三方。

  13.6本合同一式陆份,甲方叁份,乙方叁份,未尽事宜由双方共同另行商议。

  甲方(公章): 乙方(公章):

  地址: 地址:

  法定代表人: 法定代表人:

  委托代理人: 委托代理人:

  电话: 电话:

  传真: 传真:

  开户银行: 开户银行:

  账号: 账号:

  邮政编码: 邮政编码:

房屋协议书 篇5

  甲方:合城市城市房屋拆迁管理办公室

  乙方:

  为顺利进行房屋拆迁,确保拆迁安全,本着“安全第一、预防为主”的原则,制定本责任书。

  一、拆迁项目:

  二、拆迁地点:

  三、拆迁时间:

  四、拆迁范围:

  五、实施拆除工程的施工企业应是具备三级以上资质的建设企业。

  六、乙方应成立拆迁安全督察小组,由专人负责拆迁安全,确保做到100%无安全事故。在施工区域设置明显标志,对于时间较长的施工项目要做封闭处理,施工人员应在施工区域内活动,不得随意进入非施工区域。

  七、施工队伍的安全防护器材必须配置到位,安全措施得力。

  八、拆除现场设置安全围档,布置安全警戒。施工时随时监视被拆除建筑物的变化,发现险情立即通知拆除工作人员撤离现场,同时疏导行人及围观人员,维护施工现场的秩序。对危险的部位、地段、交通道口要悬挂警示标志,夜间设红灯警示。

  九、认真检查各种机具和设备的使用和维修情况,对易损的施工用具如钢丝绳等要经常进行检查,必要时要做强度或承载试验/

  十、落实消防管理制度,增强防火安全工作力度,杜绝火灾、火警事故发生。

  十一、根据拆除建筑的情况,乙方向拆迁办缴纳 元拆除安全保证金,拆除完毕安全无事故的,拆迁办及时返还拆除安全保证金。

  十二、本责任书一式两份,签字双方各持一份

  合城市城市房屋拆迁管理办公室: (章) 签字:

  乙 方 :(章) 签字:

  年 月 日

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