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收养协议书

时间：2022-06-11 16:54:07 协议书我要投稿

收养协议书(汇编15篇)

　　在日常生活和工作中，协议与我们的生活息息相关，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。我们该怎么拟定协议呢？以下是小编整理的收养协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

收养协议书(汇编15篇)

收养协议书1

　　甲方（收养人）：_________

　　乙方（送养人）：_________

　　甲乙双方就收养_________达成协议如下：

　　一、被收养人的基本情况_________

　　二、收养人_________是______国______单位的______职务，现年______岁，住在______国___市___区（县）______街______号。

　　三、收养人_________的基本情况符合收养的条件。

　　四、送养人的基本情况。

　　五、收养人_________保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　六、甲乙双方在本协议签订后三日内，到______民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方：_________（签字、盖章）

　　乙方：_________（签字、盖章）

　　____________年___月___日

收养协议书2

　　甲方（收养人）：xxx（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：xxx（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养xxx（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人xxx是xx单位的xx（职务），现年xx岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在x市x区（县）xx街xx号。

　　第三条收养人xxx的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件）符合收养的条件。

　　第四条送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人xxx保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后x日内，到xx民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自xxx公证机关公证之日起生效。

　　甲方：xxx（签字、盖章）乙方：xxx（签字、盖章）

　　xxxx年x月x日xxxx年x月x日

收养协议书3

　　收养人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　收养人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　送养人：_________

　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　送养人（盖章）：_________收养人（签字）：________

　　_________年______月____日_________年____月_____日

　　附件证明

　　被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

　　特此证明

　　___________福利院（章）

　　________年____月_____日

收养协议书4

　　甲方(收养人)：______(姓名、住址)

　　乙方(送养人)：______(姓名、住址)

　　甲乙双方就收养：______(被收养人姓名)达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　(写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现信住址)

　　第二条收养人______是____国(国名)____单位的____(职务)，现年____岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在____国__市__区(县)____街____号。

　　第三条收养人______的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

　　第四条送养人的其本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)

　　第五条收养人______保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　甲乙双方在本协议签订后三日内，到____民政局办理收养登记手续。本收养协议自______公证机关公证之日起生效。

　　甲方：______(签字、盖章)乙方：______(签字、盖章)

　　______年______月______日

收养协议书5

　　甲方（收养人）：×××（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：×××（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养×××（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条

　　被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条

　　收养人×××是××单位的××（职务），现年××岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在×市×区（县）××街××号。

　　第三条

　　收养人×××的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件）符合收养的条件。

　　第四条

　　送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条

　　收养人×××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条

　　甲乙双方在本协议签订后×日内，到××民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自×××公证机关公证之日起生效。

　　甲方：×××（签字、盖章）

　　乙方：×××（签字、盖章）

　　××××年×月×日

　　说明

　　收养协议是指收养人与送养人之间达成的有关收养被收养人的权利义务关系的协议。收养的依据是《中华人民共和国收养法》。根据《收养法》的规定，收养是确立拟制血亲关系的重要途径。因此，收养必须符合一定的条件，收养不得违背计划生育的法律、法规，以充分维护收养人与被收养人的合法权益。

　　根据《收养法》第4条规定，被收养人的条件是：下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：①丧失父母的孤儿；②查找不到生父母的弃婴和儿童；③生父母有特殊困难无力抚养的子女。

　　收养人应当同时具备下列条件：①无子女；②有抚养教育被收养人的能力；③年满三十五周岁。

　　送养人的条件是：①孤儿的监护人；②社会福利机构；③有特殊困难无力抚养子女的生父母；④生父母送养子女，须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养；⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

　　签订收养协议应当注意的问题有：

　　（1）收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养，须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的，应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的，该未成年人的监护人不得将其送养，但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的，须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的，应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意，可以收养继子女（见《收养法》第14条）。无配偶的男性收养女性的，收养人与被收养人的年龄应当相差40周岁以上，但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的子女，还可以不受收养人无子女的限制。

　　（2）登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的，应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议，并可以办理收养公证；

　　收养人或者送养人要求办理收养公证的，应当办理收养公证。

　　（3）孤儿或者生父母无力抚养的子女，可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡，另一方送养未成年子女的，死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的，其他人应当尊重其意愿，不得泄露

收养协议书6

　　合同编号：

　　甲方(收养人)：(姓名、住址)

　　乙方(送养人)：(姓名、住址)

　　甲乙双方就收养(被收养人姓名)达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　(写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

　　第二条收养人是单位的(职务)，现年岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在市区(县)街号。

　　第三条收养人的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

　　第四条 送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)。

　　第五条收养人保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后日内，到民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自公证机关公证之日起生效。

　　甲方：(签字、盖章)

　　乙方：(签字、盖章)年月日

　　年月日

　　说明

　　根据《收养法》第4条规定，被收养人的条件是：下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：

　　①丧失父母的孤儿;

　　②查找不到生父母的弃婴和儿童;

　　③生父母有特殊困难无力抚养的子女。

　　收养人应当同时具备下列条件：

　　①无子女;

　　②有抚养教育被收养人的能力;

　　③年满三十五周岁。

　　送养人的条件是：

　　①孤儿的监护人;

　　②社会福利机构;

　　③有特殊困难无力抚养子女的生父母;

　　④生父母送养子女，须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养;

　　⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

　　签订收养协议应当注意的问题有：

　　(1)收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养，须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的，应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的，该未成年人的监护人不得将其送养，但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的，须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的，应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意，可以收养继子女(见《收养法》第14条)。无配偶的男性收养女性的，收养人与被收养人的年龄应当相差40周岁以上，但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的子女，还可以不受收养人无子女的限制。

　　(2)登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的，应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议，并可以办理收养公证;

　　收养人或者送养人要求办理收养公证的.，应当办理收养公证。

　　(3)孤儿或者生父母无力抚养的子女，可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡，另一方送养未成年子女的，死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的，其他人应当尊重其意愿，不得泄露

收养协议书7

　　送养人：

　　收养人：

　　兹因送养人欲将其子送养他人，双方均本着善意、真诚、信任以及良知、道德和法律等为基本原则，以彼此尊重对方的基础上达成共识，现达成如下送养收养民间协议：

　　一、两收养人目前均身体健康，并具备基本的收养条件和能力．

　　二、被收养人：，男，系送养人之子，年农历月日出生，母亲已去逝．

　　三、送养人和收养人达成送养收养协议的主要内容：

　　1、送养人送养儿子的原因：的母亲已故，现其本人打工漂泊在外，又体弱多病，迫于生活压力，确实无力照顾好和教育好，而且家中亦无其他亲人能照看该孩子，因而，作为孩子生父的他只好将此孩子送养他人，以使该孩子有一个更好的生活、学习和成长环境。

　　2、收养权属关系的消失和成立：与收养的相关法律法规之规定相同，送养人将被送养人送养后；收养人、收养被送养人后，自行与之建立亲属关系以及相关的权利和义务；收养人、保证在收养关系存续期间，尽到抚养被收养人的责任和义务。送养收养关系成立之后，非因特殊情况，送养人不得前来打扰收养人和被收养人的正常生活。

　　3、违背本协议的相应经济责任或其他法律责任：①从双方签订此送养收养协议之日起，协议正式生效后，非因极为特殊事由送养人不得随意寻原因收回送养的孩子，收养人也不得随意找理由退回收养的孩子； ②如果被送养人现时存在重大疾病或重大生理缺陷，送养人不得隐瞒，必须如实相告。在送养收养关系成立之后，如果收养人发现被送养人在一个月内身体存在重大疾病或重大身体缺陷，收养人有权退回被收养的孩子； ③如果送养人随意收回孩子或来收养人处偷偷带走孩子或在孩子长大后教唆收回孩子等情况，一经查实，则送养人必须补偿收养人对被收养人在收养期间内所花费所有费用，并赔偿相应的精神损失费，另外，如果在已经有“事实收养”的前提下存在这类情况，如法律有规定，收养人有权追究送养人的刑事责任； ④如果收养人随意退回孩子，则送养人有权向收养人要求补偿在送养孩子期间的所产生相关费用支出，并赔偿相应的精神损失费。４、收养人考虑送养人的家庭和自身原因自愿拿出人民币壹万元正（小写：10000元）给送养人。

　　５、本协议一式二份，其中送养人、收养人各一份；本协议自签订之日起生效。

　　6、在收养关系成立后，如有牵涉到双方利益的重大意外事件的出现，双方须在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同协商的基础上妥善处理面临的相关事务。

　　送养人：（签字、按印）年月日收养人：（签字、按印）年月日证明人：（签字、按印）年月日

收养协议书8

　　甲方（送养人）：

　　乙方（收养人）：

　　甲方夫妇同意送一月女婴取名为给乙方夫妇收养。为了保证被送养的子女的幸福成长，经甲、乙双方商议达成以下协议：

　　一、乙方自愿收养甲方亲生子女为养女，并保证收养后视为亲生子女一样对待，绝不歧视她。

　　二、甲方要求乙方履行自己的保证，把抚养成人，不歧视、不转让、不得借以收养名义买卖儿童。

　　三、确定送养关系后乙方将于本协议签订日，一次性向甲方夫妇支付营养补助元整（￥：）。

　　四、甲方送养子女后，保证不反悔，不监护子女，不探视子女。否则乙方有权要求甲方补偿其抚养被收养人的全部花费。具体标准为每年不低于20000元。

　　五、从送养人和收养人双方签订此送养收养协议之日起，协议正式生效后，非因极为特殊事由，送养人不得随意寻原因收回送养的孩子，收养人也不得随意找理由退回收养的孩子；

　　六、本协议一式二份，其中送养人、收养人各一份，协议自签订之日起生效。

　　七、未尽事宜的处理：在收养关系成立后，如有牵涉到双方利益的重大意外事件的出现，双方须在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同协商的基础上妥善处理面临的相关事务。

　　甲方（夫妇签字并按指印）：

　　乙方（夫妇签字并按指印）：

　　证明人（签字并按指印）：

　　签定地址：

　　间：月日时年

收养协议书9

　　甲方（收养人）：_________乙方（送养人）：_________

　　甲乙双方就收养_________（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况_________。

　　第二条收养人_________是_________（国名）_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在_________。

　　第三条收养人的基本情况_________。（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件）

　　第四条送养人的基本情况_________。（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）

　　第五条收养人_________保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后三日内，到_________民政局办理收养登记手续。本收养协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方（签字）：_________

　　乙方（签字）：_________

　　_________年____月____日

　　签订地点：_________

收养协议书10

　　甲方（送养人）：________________

　　乙方（收养人）：________________

　　甲方夫妇同意送一月女婴取名为给乙方夫妇收养。为了保证被送养的子女的幸福成长，经甲、乙双方商议达成以下协议：

　　一、乙方自愿申请收养甲方亲生子女为养女，并保证收养后视为亲生子女一样对待，绝不虐待她。

　　二、乙方保证在未满十八岁以前不得解除收养关系，并保证她（他）上学就医、生活供养和人生自由等合法权益。

　　三、乙方保证无论生活环境顺逆，一家人同甘苦，共患难，相依为命，决不反悔。

　　四、甲方要求乙方履行自己的保证，把抚养成人，不虐待、不转让、不得借以收养名义买卖儿童。

　　五、确定送养关系后乙方将于本协议签订日，一次性向甲方夫妇支付营养补助________元整

　　六、甲方送养子女后，保证不反悔，不监护子女，不探视子女。否则乙方有权要求甲方补偿其抚养被收养人的全部花费。具体标准为每年不低于20000元。

　　七、本协议自签订之日起生效。收养关系自乙方实际行使对的监护权之日成立。

　　甲方（夫妇签字并按指印）：________________

　　乙方（夫妇签字并按指印）：________________

　　签定地址：________

　　时间：________年_____月_____日

收养协议书11

　　甲方(收养人)：某某某(姓名、住址)

　　乙方(送养人)：某某某(姓名、住址)

　　甲乙双方就收养：某某某(被收养人姓名)达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　(写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现信住址)

　　第二条收养人某某某是某某国(国名)某某单位的某某(职务)，现年某某岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在某某国某市某区(县)某某街某某号。

　　第三条收养人某某某的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

　　第四条送养人的其本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)

　　第五条收养人某某某保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　甲乙双方在本协议签订后三日内，到某某民政局办理收养登记手续。本收养协议自某某某公证机关公证之日起生效。

　　甲方：某某某(签字、盖章)

　　乙方：某某某(签字、盖章)

　　年月日

收养协议书12

　　甲方（收养人）：身份证号码;

　　住址：联系电话：

　　乙方（送养人）：身份证号码：

　　住址：联系方式：

　　收养孩子姓名：性别：民族：籍贯：

　　身份证号码：户籍所在地：

　　经甲乙双方协商，现就乙方的婚生子王瑞哲，送由甲方收养一事，达成协议如下：

　　1、乙方自愿将婚生子王瑞哲交予乙方收养。甲方表示同意。

　　2、甲方保证为孩子提供正常家庭的生活环境，生活水平与甲方所在地区基本持平。

　　3、甲方按时安排孩子入托、就学，资助孩子完成九年义务教育（特殊情况除外）及其他学业。

　　4、甲方提供适合孩子成长的环境，为孩子身心健康、学业规划等方面提供帮助。

　　5、甲方为孩子提供基本的医疗保障。

　　6、乙方在探望收养孩子时，双方协商相关事宜。并积极配合甲方管理孩子。

　　7、孩子重大疾病住院治疗，甲方通知乙方，乙方作为孩子的监护人，有责任有义务到医院签署病情告知书和手术同意书，并参与孩子的住院护理，乙方食宿费用自理。

　　8、甲方在收养孩子过程中，确属存在虐待孩子情况的，乙方有权提出批评、申诉，甲方将认真对待严肃处理并及时纠正。

　　9、因战争、自然灾害、重大疾病和交通意外等不可抗力原因造成孩子伤亡的，甲方不承担责任。

　　10、本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后生效。

　　11、乙方把送养孩子的有关证明给甲方；

　　12、甲方不得收养一段时间又把送养孩子送还乙方；

　　甲方：乙方：

收养协议书13

　　甲方(收养人)：××(姓名、住址)

　　乙方(送养人)：××(姓名、住址)

　　甲乙双方就收养××(被收养人姓名)达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　(写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

　　第二条收养人××是××单位的××(职务)，现年××岁。(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在××市××区(县)×

　　×街××号。

　　第三条收养人××的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)。

　　第四条送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)。

　　第五条收养人××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后某日内，到××民政局办理收养登记手续。本收养协议自××公证机关公证之日起生效。

　　甲方： (签字、盖章) 乙方 (签字、盖章)

　　年月日年月日

收养协议书14

　　甲方（收养人）：某某某（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：某某某（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养某某某（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人某某某是某某单位的某某（职务），现年某某岁

　　（已婚的，收养人为夫妻双方），住在某市某区（县）某某街某某号

　　第三条收养人某某某的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第四条送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人某某某保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后某日内，到某某民政局办理收养登记手续。本收养协议自某某某公证机关公证之日起生效。

　　甲方：（签字、盖章）乙方（签字、盖章）

　　年月日

收养协议书15

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据“_________”发展慈善公益事业，救助社会弱势群体的宗旨，在对于社会中的弱势人群提供援助和救济，具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院收养、养老事宜，经充分协商，达成协议：

　　一、甲方同意接收乙方老人入院收养。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。

　　二、乙方同意甲方提出的收费标准和办法，按时交付各项费用;收费标准调整时，则按调整后的标准交付费用。

　　三、老人入院或出院以自愿原则办理，甲方有权根据老人的生活自理能力、健康状况，安排调整老人住房。如有生活、医疗和思想问题。乙方需派员协助解决。

　　四、为确保老人住院期间的安全特作如下规定：

　　1.老人住院期间需遵守院内一切规定，避免携带贵重物品，及大件不易存放物品。

　　2.老人院实行规范化管理，食堂供应三餐，收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器，以防意外。

　　3.老人外出需按规定办理请假手续，未经请假私自离院发生走失及其它意外，由当事人负责。

　　4.住院期间，老人间如发生争执、吵闹，家属或送养单位及机构有责任配合我院对老人进行说服，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍，而发生打架、伤害他人、寻短见等意外，责任由当事人负责。

　　五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医，所需费用(包括陪人费、交通费)均由乙方负担(三无老人除外)。老人住院期间，住院费、护理费、门诊医药费需在下月15号之前交齐，不得借故拖延。超过30天未交，每天加收所欠款额1%的滞纳金。超过3个月不交费，甲方有权按乙方违约处理，除将老人送回乙方处外，保留起诉的权利。住院老人经请假离院，本院免收离院期间的护理费和伙食费(床位费照收)

　　六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者，为维护院内其它老人的权益，甲方有权要求乙方办理退院，乙方不得拒绝。

　　七、住院期间，老人的一切财物由老人处理(三无老人见备注)，如遇以下情况，可按以下规定办理。

　　1.亲属如要求领取老人财物，需经老人本人同意，并征得区内管理人员认可，方能有效;如遇老痴呆或神志不清时，一切财物由法定供养人酌情处理。

　　2.家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时，须征得本区管理人员的同意。

　　3.老人后事按乙方后事留言办理，老人的遗物、遗款，乙方需在30天内办理认领物续，逾期甲方按捐助处理。

　　八、备注

　　1.老人在老人院养期间，若老人逝世，将遗体送：_________殡仪馆，防腐_________天，所有费用由_________负责。

　　2.老人生前一切财产及遗物，同意由全权处理。

　　九、乙方的有关人员的通讯地址及电话

　　姓名：_________

　　关系：_________

　　通讯地址及电话：_________