住院委托书

住院委托书

　　委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书叫委托书。在办理事务和工作生活中，我们在很多事务中使用委托书的情况与日俱增，相信写委托书是一个让许多人都头痛的问题，下面是小编为大家收集的住院委托书，希望能够帮助到大家。

住院委托书1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人声明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的`基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

住院委托书2

　　入院时间：

　　初步诊断：

　　本人现授权委托_________________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。自签名之日生效。

　　1.代理人（姓名）_________________

　　与本人的关系:__________________________

　　联系方式：手机______________________

　　电话:__________________________

　　2.代理人（姓名）______________________与本人的关系:__________________________

　　联系方式：手机______________________

　　电话:__________________________

　　代理权限

　　1.全权委托

　　2.部分委托

　　全权委托:包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的.权利，签署所有知情同意书。

　　部分委托：代理本人执行____________的权利，签署相应____________知情同意书。（注明具体内容）。

　　患者签名：

　　被授权人（委托代理人）签名：

　　____年____月____日

住院委托书3

　　委托人：

　　受托人：宝塔区中心敬老院

　　委托事项：

　　委托人委托受托人全权负责办理院民在宝塔区中心敬老院入住期间时就医、住院、手术等一切手续，并负责代签医院的相关告知书等相关文件，因医疗行为发生意外或者其他损害，与受托人无关。

　　委托人：

　　本人签字（指纹）

　　与院民的关系：

　　联系电话：

　　时间： 年 月 日

　　受托人：宝塔区中心敬老院

　　加盖公章

　　时间： 年 月 日

　　院民：

　　本人签字（指纹）

　　时间： 年 月 日

住院委托书4

　　患者姓名：xxx性别：xxx年龄x岁，因xxxx来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的'建议。

　　住院期间我委托xxxx负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

　　代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者签名（手印）：xxx身份证号：xxx住址：xxx

　　联系电话：xxxx

　　签具日期：20xx年x月x日x时x分

　　代理人签名（手印）：xxx身份证号：xxx住址：xxx

　　联系电话：xxx与患者关系：xxxx

　　签具日期：20xx年x月x日x时x分

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