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工伤损害赔偿仲裁申请书
在社会不断进步的今天,我们每个人都可能要用到申请书,请注意不同种类的申请书有着不同的格式。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!以下是小编为大家整理的工伤损害赔偿仲裁申请书,仅供参考,大家一起来看看吧。
工伤损害赔偿仲裁申请书1
申请人:xxx,男,汉族,xx年xx月xx日生,身份证号:xxxxx,住xx市xx区xx路xx号,联系方式:xx
被申请人:xx市xx有限公司,住所地:xx市xx区xx路xx号,法定代表人:xxx
请求事项:
1、解除双方的劳动关系;
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用,总计xx元(详见赔偿清单)。
事实与理由:
xx年xx月xx日,申请人与被申请人签订《劳动合同》,约定申请人在被申请人工厂从事xx工作,月工资为xx元,但申请人并未收到任何形式的'合同原件或副本,被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日,申请人在被申请人厂内操作机床过程中,由于意外,导致右手严重受伤。事故发生后,申请人被送到xx人民医院治疗,经诊断:右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后,申请人出院,xxx人民医院出具医疗证明书,建议申请人继续治疗一个月,休息两个月。xx年xx月xx日,xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间,被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外,其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用,被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述,申请人在被申请人处因工致残,事实清楚,证据充分,被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此,为了维护自身权益,特向贵会申请仲裁,请贵会依法裁决。
此致
敬礼!
xx市人民法院
具状人:xxx
xx年xx月xx日
工伤损害赔偿仲裁申请书2
申请人:_________________,__________,__________,出生:_________________被申请人:______________公司
法定代表人:_________________,电话:______________
地址:_________________,邮编:______________
仲裁请求
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付_____个月经济补偿金_______________元
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20_____年_____月至20_____年__________月社会保险费。
事实与理由:____________
以上请求,请仲裁委支持。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
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