安全生产承诺书

时间:2020-11-22 17:40:43 承诺书 我要投稿

有关安全生产承诺书范文合集8篇

  在不断进步的时代,很多地方都会使用到承诺书,承诺书在写作上有一定的规范。你所见过的承诺书是什么样的呢?下面是小编为大家收集的安全生产承诺书8篇,欢迎阅读与收藏。

有关安全生产承诺书范文合集8篇

安全生产承诺书 篇1

  为切实负起安全生产主体责任,严防安全生产事故发生,全面完成20xx年度安全生产任务目标,本企业承诺如下:

  一、认真履行安全生产主体责任,依法设立安全管理机构配备专、兼职安全管理人员,建立健全安全管理队伍。

  二、加强安全生产现场管理,把安全责任层层落实到每个环节、每个岗位和每个职工,切实做到不安全不生产。

  三、继续深入开展企业班组安全建设,实现企业基本生产单元现场、岗位的全员、全时制、全过程的统一化、标准化、规范化管理,确保安全管理制度、操作规程全面、有效落实。

  四、健全完善并严格执行企业领导带队检查,现场带班等规章制度,对实施作业许可证管理的危险性作业,制定专项安全技术措施,严格审批监督。配备安全管理人员负责企业作业规程、职业健康防治和各项管理制度制定、审批、事故应急救援预案审查,提高安全生产技术保障能力,确保职工合法权力。

  五、按《生产经营单位安全培训规定》认真搞好从业人员安全教育,注重考核,不断加强职工安全意识、提高安全技术素质。主要负责人、安全管理人员、特种作业人员必须经专门安全培训并考核合格,持证上岗,数量满足生产班次要求。

  六、建立规范化的隐患排查治理制度,每月及时、规范上报隐患排查月报表,将隐患排查纳入企业的日常安全管理,及时发现并消除事故隐患;按照《新安全生产法》、《山东省安全生产条例》规定,加强对事故隐患的排查与治理工作。

  七、按照《企业安全生产费用财务管理暂行办法》规定足额提取安全费用,保证安全生产的有效投入。

  八、加强安全设施管理,建立健全本单位各类安全设施台帐,明确安全管理责任,按有关规定定期进行检查检测和维护保养。不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、设备。

  九、加强作业现场管理。将有关岗位责任、操作规程、规章制度等内容在相应的作业场所张贴、悬挂,在职工中认真组织学习,规范岗位操作,促进各项规章制度的落实。

  十、加强重点时期安全管理工作,加强重要会议、重大节日及汛期安全生产管理,加大巡查力度;严格执行雨雪及大风天气严禁登高作业制度。

  十一、积极开展特种设备的检测检验工作,严格落实职业危害防治等安全措施,确保生产安全。

  十二、强化重大危险源管理,对重大危险源登记建档,进行定期检测、评估、监控,并制定应急预案,告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。

  十三、依法严格执行新、改、扩建设项目安全设施“三同时”制度。

  十四、从业人员宿舍与生产作业场所,危险物品储存场所保持足够的安全距离,并设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。

  十五、加强爆炸物品、危险物品购买、运输、储存、使用、消退等环节的安全管理,严格落实各项安全管理制度及各项安全防范措施,严防各类的事故发生。

  十六、按国家企业应急预案编制导则要求制定完善年度事故应急救援预案,配足应急救援器材,并定期组织演练;一旦发生事故,及时、准确、完整上报,不迟报、漏报、谎报或瞒报,并落实安全防范措施。

  法人代表或主要负责人(签字):xxx

安全生产承诺书 篇2

  铁路职工的工作十分辛苦,在安全方面,要特别注意,工人们都写了哪些承诺书呢?下面小编为大家整理关于铁路职工安全生产承诺书范文,欢迎大家前来参阅。

  一、工长岗位安全承诺:

  1、执行工人通用岗位安全责任制,负责本班组的安全、生产和各项管理,向车间主任负责。

  2、每日对参加施工的人员按安全检查表的内容进行有针对性的安全教育,并有安全员签认。及时传达安全生产的文件、电报,重要文件要逐人签名备查。

  3、带班施工不少于工作日数的二分之一。担任和安排本工区夜间和汛期值班。

  4、按规定对管辖设备进行检查,对查出的设备病害及时安排劳力整修。病害检查、消灭要在日月计划和检查记录本如实显示。对不能消除而严重影响行车安全的重点病害,安排临时监护。

  5、认真落实段和上级的防洪、防胀、防三折措施,加强汛期值班,安排雨前、雨中、雨后巡检。对三防工具、材料、信号备品进行检查,妥善保管,保证正常使用。

  6、检查指导本工区职工作业标准、作业程序、规章制度的执行情况,及时发现和制止违章违纪。认真执行违章违纪和防止事故登记上报制度。

  7、主持召开本班组的安全分析会,结合班组工作情况进行有针对性的分析,制定措施,落实到人。指导安全员的工作,充分发挥安全员的作用。

  8、主持制定班组月安全讲评计件工资考核办法,由职工大会通过并进行签认后执行。在实施中,坚持公平、公正的原则,增加透明度和对安全生产的考核,调动职工的安全生产积极性。

  9、组织职工学习业务技术、规章制度,不断提高职工的安全生产、业务技能,有计划的培养技术力量和工班长后备人员。

  10、及时准确填记各类安全管理台帐、揭挂,保持正确清晰。做好本班组环境安全宣传工作。

  11、担任《安规》规定和段控施工的施工负责人。

  12、在事故抢修中,接受上级分配的抢修任务,事故发生在辖区时,及时、准确的提供有关事故调查资料。

  13、对安全生产中的突发问题,在确保安全的前提下,有临时处置权,并及时向上级报告。

  14、按规定对桥上、油库和存放易燃易爆物品的场所进行消防检查。

  16、组织制订本班组年度安全生产措施,并负责实施。

  17、筑牢安全第一的思想,严格执行路局435、489、497文件规定。

  二、班长岗位安全承诺:

  ⒈执行工人通用岗位安全责任制,担任施工负责人,负责作业班的安全、生产,向工长负责。

  ⒉担任施工领导,带领职工按规章制度、作业标准,按定额要求,保质量、保安全完成生产任务。

  3、指挥使用机具,指派施工防护人员,果断处理工地发生的安全、质量问题。

  ⒋对规章制度的落实情况进行检查,及时发现和纠正违章违纪,并向工区工长汇报。

  ⒌工地发生危及安全的紧急情况时,有做出临时处理的责任,但事后应向工长汇报。

  ⒍在工长外出时,代替工长职务,对本班组的安全生产责任,执行工长岗位安全责任制。

  ⒎接受上级的安全检查、指导、验收、考核。

  8.筑牢安全第一的思想,严格执行路局435、489、497文件规定。

  三、安全员岗位安全承诺:

  ⒈协助班组长进行每天的班前安全教育,并对教育情况签认。

  ⒉协助工班长对本班组职工,特别是新工、转岗工进行教育,检查、指导其正确使用和爱护劳动保护用品。

  ⒊常检查各种生产机具的安全保护装置及状态,发现问题及时向工长反映,并督促解决,保证各种机具在使用时处于良好状态。

  ⒋协助班组长和有关部门检查有毒有害物质、易燃易爆的存放、运输、使用情况。

  ⒌监督工班长按章组织指挥生产,检查指导作业人员按章作业。

  ⒍发生行车人身事故,立即报告,积极参加抢修,协助分析原因,采取措施。

  ⒎及时发现和制止违章违纪,及时上报车间,对安全管理工作提出建议和改进的意见。及时、准确地填记本班组设置的安全管理台帐。

  8筑牢安全第一的思想,严格执行路局435、489、497文件规定

  9、对本次反思、检查、整改中检查出的问题,坚决杜绝,如再违犯,愿意承担三百条关键卡死制度之中规定的责任。

  四、桥隧工岗位安全承诺:

  ⒈认真执行各项规章制度、作业标准,履行岗位职责,服从安全、生产指挥和分配,对工作积极主动,责任心强,安全生产意识强。

  ⒉按照技术操作规程,保质、保量、保安全的完成当日、当月的任务,向工区、车间负责。

  ⒊坚持安全第一,自觉遵章守纪,敢于制止违章违纪现象,有协助班组长搞好安全、生产管理的责任。

  ⒋参加班组安全分析会,针对安全、生产管理实际提出建议和改进措施,为搞好班组、车间安全管理出谋划策。

  ⒌对违章指挥、违章违纪有抵制、监督、举报的责任。

  ⒍工作中有按照规定穿带、正确使用劳动保护用品的责任,对自身的安全责任。

安全生产承诺书 篇3

  本人承诺:

  在 新河家园 工程建设过程中认真履行下列职责,并承担相应安全生产责任。

  1、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”,认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规,严格履行建设单位安全生产职责,规范建设行为,全面加强安全管理,提高安全管理水平。

  2、履行法定基本建设程序。及时办理项目选址、用地规划许可、建设工程规划许可、项目施工图审查和备案、质量安全监督、合同备案、开工安全生产条件审查等手续,领取施工许可证(含依法分项发包工程)后方开工建设。

  3、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定,将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位,对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标,不将建设工程肢解发包,不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程,及时办理安全监督手续。

  4、委派建设单位负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。

  5、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等

安全生产承诺书 篇4

  安全生产事关人民群众生命和财产安全,事关社会稳定和企业健康发展。我作为生产技术部安全生产第一责任者,对本车间的安全生产负全面责任。为做好安全生产工作,有效防范和杜绝各类事故发生,现郑重承诺如下:

  1、严格遵守国家法律、法规和公司及我厂的各项安全规章制度和安全管理规定,积极参加我厂组织的各项安全活动。

  2、自愿接受公司、厂各级安全教育和业务技能培训,努力提高自身安全意识及工作业务管理水平,做到不违章指挥、不让员工违章作业。

  3、工作中自觉遵守安全生产管理制度,认真按要求和程序安排车间人员工作,检查督促车间、班组作业中的安全事项。

  4、督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品,按要求设置、配备安全防护设施。

  5、熟悉车间各岗位的安全操作规程、安全技能,知道本车间范围内生产作业中存在的危险因素,采取积极预防措施和应急方法。

  6、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定,积极组织本车间职工学习灭火与火场逃生知识,熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路。

  7、积极组织本车间职工参加公司及我厂举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

  8、积极参加车间事故隐患检查和整改工作,工作中发现安全隐患或者其他危险(危害)因素,立即向上级报告,并积极配合相关部门共同进行解决。

  9、发现生产安全事故时,及时向上级报告,并积极组织本车间人员参与事故应急救援工作。

  10、切实做好本车间安全生产工作,经常对本车间作业人员进行安全教育,检查和督促车间安全生产工作,保证车间安全生产无事故。

  11、强化班组建设,落实好班组长安全生产责任制,充分发挥班组长在安全管理工作中的作业,努力提高班组长的管理水平和应变能力。

  12、加强职工安全思想教育工作,增强职工安全生产意识。强化职工培训,不断提高职工的安全技术业务素质和操作技能。落实职工安全生产责任制,教育职工按规程操作。

  如本车间在生产作业中有严重违反安全生产有关规定,本人将自愿接受厂部的处罚,并承担相应后果。

  承诺期限:20xx年xx月xx日——20xx年xx月xx日

  分管副厂长: 生产技术部部长:

安全生产承诺书 篇5

  本人在工作中,自愿签订并遵守以下承诺:

  一、机动车驾驶员对安全行车负有直接责任,牢固树立安全第一思想观念,确保安全,认真学习并严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》和抗旱服务站各项安全行车制度及安全操作规程。

  二、汽车司机必须持证驾驶,驾驶执照必须随身携带。

  三、汽车司机必须严格遵守交通规则和有关法令,并在出车前认真检查:①汽车状况是否良好,手、脚制动器转向机构是否灵活有效,照明灯、雨刷器、仪表是否有效,有无漏水、漏油、漏气现象;②油、水及轮胎气压是否合乎标准。

  四、认真执行出车前、行车中、收车后安全检查制度。完成任务后及时检查车辆,并及时向工区领导汇报安全情况,及时维护保养车辆,保持车辆安全技术状况良好。

  五、汽车在厂内和车间内行驶时,只准走规定通道和过道,不准撵压放在地上工具和材料,用起重设备装卸货物时,司机必须离开驾驶室并不准检查或修理汽车。

  六、严格遵守劳动纪律,注意劳逸结合,保证驾车时精力充沛,不疲劳驾车;严禁工作时间饮酒和酒后驾车;不得擅自开与证不符车辆,不准将车交非司机驾驶或交其他驾驶员驾驶;离开车辆时,要将电路开关钥匙取下,拉好手闸,锁好车门。

  七、货车必须按该车指定人数载人,并向乘车人进行乘车安全常识教育,汽车行驶过程中严禁任何人上下,脚踏板、翼子板、保险杆上严禁站人。

  八、按照指定地点统一停放车辆,不在住宅区等禁止车辆通行、停放地方行车、停车,加强安全学习,努力提高驾驶水平,积极参加抗旱服务站组织“安全日”学习和每日班前安全活动,保证做到安全行车,圆满完成生产任务。

  九、开车前司机要检查货物捆扎是否牢固,否则不准开车。

  对于以上承诺,本人自觉遵守,如有违反,本人愿承担责任。

  本承诺书自签字日起生效。

  承 诺 人(签字):

  经 理(签字):

  年 月 日

  

安全生产承诺书 篇6

xx人民政府:

  我作为 (单位名称)的法定代表人(实际控制人)和安全生产的第一责任人,对本单位的安全生产工作负全面责任,根据《河北省深化法人代表安全生产承诺制度工作方案》的要求及相关法律法规的规定,为做好安全生产工作,有效防范和遏制事故发生,现郑重承诺如下:

  一、建立健全安全生产三项制度,全方位落实各岗位安全生产责任制,岗位操作规程覆盖面达到100%,安全规章制度切实可行。建立自我改进、自我完善的动态安全管理机制,实现管理人员安全职责日程化,从业人员安全职责流程化,确保安全生产工作的有效落实。

  二、依法设立安全生产管理机构,按规定配备安全副职、安全技术人员、安全管理人员,保障必要的工作条件,督促其认真履行安全管理职责,充分发挥作用。

  三、严格落实安全生产例会制度,每季度至少主持召开一次防范安全事故例会,安排、部署、督促、检查本单位安全生产工作;督促安全副职每月至少组织召开一次安全生产调度会议,分析研究工作中存在的问题,提出解决意见并督促各项工作和防范措施的落实。

  四、严格落实安全生产计划制度,组织有关机构和人员,根据安全生产法律法规、行业标准和政府、有关部门年度安全生产工作的部署要求,结合自身实际,将隐患排查治理、全员教育培训、设备维护保养、危险源点监控、应急救援演练、安全生产经费投入等,纳入企业年度安全生产计划,逐项明确完成时限、责任人员、保障措施和标准要求,并认真组织实施,确保各项工作的有序进行。

  五、严格落实安全生产承诺制度,在内部层层开展承诺活动,组织所有人员签订安全生产承诺书,教育动员全体干部职工,信守安全承诺,履行安全职责,落实安全措施,真正做到不安全不生产,要生产必安全。

  六、认真搞好隐患排查治理,严格按照厂级月排查、车间周排查、班组(岗位)每日每班排查、危险源点每日定时排查的规定,组织对所有车间、班组、岗位、人员和生产经营场所、设备设施及生产经营环节进行隐患排查,岗位隐患排查率达到100%。严格落实《安全检查表》,并按照四定要求(定措施、定专人、定资金、定时限),对发现的隐患进行整改,隐患按时整改率达到100%。

  七、切实加强安全培训教育,保证本单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员按国家有关规定,100%的持相关资格证书上岗;认真做好全员安全教育培训工作,不断提高从业人员的安全意识和安全技能,做到从业人员(含各类临时用工人员)100%培训合格后上岗。

  八、认真搞好危害辩识、风险评估工作,组织相关副职和机构,每年至少对企业进行一次全面的危害辩识、风险评估;涉及重大危险源,委托有安全评价资质的'机构对重大危险源进行安全评估,及时登记建档,定期组织对重大危险源的工艺参数、危险物质、危险能量和安全设备进行检测;实施新建、改建、扩建工程项目和动火、爆破、吊装、焊接等危险性较大的作业前,必须进行安全风险评估,认真分析存在的事故风险种类和程度,有针对性地采取工程技术、强化管理、教育培训、个体防护等控制措施,预防事故的发生。

  九、严格落实职业安全健康管理制度,把职业危害防控纳入年度安全生产工作计划,明确负责人和安全管理人员及相关人员职责,加强作业场所职业危害的监测监控,为每一个接毒接害人员配发合格的防护用品,严格落实接毒接害人员岗前、岗中、岗后体检,为所有相关从业人员建立职业健康监护档案。

  十、强化危险源点监控巡查,对易燃易爆物品存储装置(库室)、压力容器和压力管道、锅炉房、配电室等危险源点,实行专人负责并培训合格后持证上岗,严格落实每日定时巡检巡查,及时处置各种异常情况,确保有效监控。

  十一、加强设备设施管理,严格制定设备设施年度维护保养计划,按时进行维护保养,保证按时检测检验率达到100%,确保设备设施处于良好运行状态。加大安全资金投入,配备满足安全生产需要的设施设备、器材,保证不使用国家明令禁止或淘汰的设备,不超年限使用设备,不让设备带病运行。

  十二、强化生产经营活动现场安全管理,对危难性较大的作业,实行企业领导和管理人员现场带班制度,坚决纠正三违、三超现象,现场带班领导、安全管理人员(包括车间主任、班组长)发现险情不能保证安全时,有权下达人员撤离的命令;在强降雪、强降雨、强雷电、超低温、超高温、大风等恶劣天气下,对受影响易发生事故的部位、设施,指定专人负责,一旦发现险情,立即撤离人员,果断进行处置。

  十三、加强事故应急救援处置工作,不断完善应急救援预案,落实应急救援组织、装备和器材,将应急救援程序和具体事项,明确到每一名领导和安全管理人员,落实到每一名一线员工,保证每年组织开展一次事故应急救援演练。

  十四、加强安全生产标准化建设,严格按照国家《安全生产标准化体系通用规范》和专业标准规范,认真组织开展安全生产标准化建设活动,实现岗位达标、专业达标、全面达标。

  十五、严格落实事故报告制度。发生安全生产事故,保证第一时间赶到事故现场,组织、指挥事故的抢险、救援工作,并按规定要求立即上报,做到不迟报、不瞒报、不谎报。

  十六、按规定足额提取安全费用,做到专款专用;依法参加工伤保险,为全体从业人员缴纳保险费;一旦发生安全生产事故,严格依照国务院规定的标准,及时足额地对事故伤亡人员进行赔付,做好稳定和善后工作。

  十七、保证履行法律法规规定的其他安全生产职责。

  承诺期内,若违反上述承诺内容,依照有关法律法规接受从严处罚,导致发生生产安全事故,按下例条款规定接受处罚:

  (一)一般事故接受上一年度收入30%的罚款;

  (二)较大事故接受上一年度收入40%的罚款;

  (三)重大事故接受上一年度收入60%的罚款;

  (四)特别重大事故接受上一年年收入80%的罚款。

  同时,接受相应的党纪、政纪处分和有关部门作出的暂停、撤销与安全生产有关的执业资格、岗位证书的处罚。

  本单位愿接受如下处罚:

  (一)一般事故接受10万元以上20万元以下的罚款;

  (二)较大事故接受20万元以上50万元以下的罚款;

  (三)重大事故接受50万元以上200万元以下的罚款;

  (四)特别重大事故接受200万元以上500万元以下的罚款;同时接受有关部门作出的暂扣或者吊销有关证照的处罚。

  如发生不依法如实报告事故或者妨碍、拒绝事故调查处理等严重违法行为,单位接受100万元以上500万元以下的罚款。本人和相关负责人接受上一年年收入60%至100%的罚款;接受相应的党纪、政纪处分。

安全生产承诺书 篇7

学校:

  为贯彻执行政府《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》(冀政〔XX)69号〕和“法人代表安全生产承诺制度”,根据《中华人民共和国安全生产法》和《安国市教育局在各级各类学校中实行“法人代表安全生产承诺制度”的实施方案》,我作为学校主管安全工作的副校长,保证认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、政策和工作要求,积极落实安全生产主体责任,努力做好本岗位的学校安全工作,减少和杜绝安全生产事故。并郑重承诺:

  1、认真学习贯彻执行上级的法律法规,宣传安全知识,具体抓好安全工作措施的落实。

  2、积极协助校长做好学校安全工作,对校园内的安全工作负分管责任。

  3、定期组织安全检查(每月一次),分析和研究安全隐患整改措施。

  4、组织制定学校安全管理制度,并督促各处室贯彻落实。

  5、做好学校安全防范设施的配置和管理工作,使之处于最佳状态。

  6、积极配合校长对本校发生的意外安全事故进行调查处理,协助校长处理善后事宜。

  7、积极抓好学校安全管理人员的队伍建设,提高安全管理人员的业务素质。

  若违反上述承诺和未履行学校安全工作管理职责,导致发生责任事故的,自愿接受以下处罚:

  1、本人职责范围内发生事故,承担相应的经济赔偿;

  2、同时接受相应的党纪、政纪处分;

  3、构成犯罪的,接受相应的刑事处罚。

  4、如发生不依法报告或者防碍、拒绝事故调查处理等严重行为接受相应的党、政纪处分。

  本承诺书,自签字之日起长期有效;若岗位发生变更,按新岗承诺执行。

  承诺人签字:

  XX年 月 日

安全生产承诺书 篇8

  根据国家《安全生产法》和《道路交通安全法》等有关法律规定,我作为奉节县夔都出租汽车责任公司的安全管理人员,对管辖的安全生产工作负重要责任。本人保证:认真贯彻执行国家、市、县级行业主管部门,公司关于安全生产的法律法规政策和工作要求,切实树立安全第一思想,积极落实安全生产职责,努力做好本单位的客运安全生产工作,杜绝重大和列级事故发生,百万车公里事故率控制在行业最低水平,并郑重承诺:

  1.履行职责,遵纪守法,强化责任心,主动作为,落实主体责任,自主管理,依法安全。

  2.积极学习和牢固掌握国家、市、县及企业有关安全生产法律、法规、标准,建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程并严格落实到位。

  3.积极参与安全标准化建设,确保驾驶人员精心操作、规范驾驶、车辆技术性能良好、道路顺畅,确保客运通勤安全运行。

  4.积极参加公司组织的各类安全生产教育和安全知识培训,做到按要求持证上岗、挂牌服务,制定不同时期和阶段的安全行车措施,排查驾驶员、道路、车辆等安全隐患和事故应急救援措施。

  5.不违章指挥,不强令从业人员违章驾驶和修理人员违章冒险作业。

  6.深入生产第一线,定期不定期检查安全生产工作,及时发现、上报和排除安全隐患,主动上报安全生产信息,落实重大危险源监控责任,对重点驾驶员、车辆、重点路段进行进监控和整改。

  7.积极主动参与安全事故应急救援预案制定和演练,落实岗位操作规程。

  8.尊重、引导从业人员依法享有的权利和义务,坚持不安全不生产,不安全不驾驶。

  9.坚持以人为本,规范从业人员十三种基本安全行为养成,落实安全生产准则。

  10.组织、督促安全客运大检查,落实重大事故隐患的整改措施。自觉接受安全监管部门的监督和监察,绝不弄虚作假,严格执行《事故及隐患报告的规定和安全事故隐患检查治理制度》,做好事故抢险救援。

  11.加强安全文化建设,深化“三项制度”,认真执行走动管理,加快安全管理信息化建设工作。

  12.认真履行职责,如违反本承诺,愿承担相应责任。

  承诺人:

  年 月 日

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