小学生安全承诺书

时间:2023-07-22 19:11:30 承诺书 我要投稿

小学生安全承诺书(大全14篇)

  在我们平凡的日常里,我们都跟承诺书有着直接或间接的联系,承诺书必须在要约的有效期作出。来参考自己需要的承诺书吧!下面是小编整理的小学生安全承诺书 ,欢迎大家分享。

小学生安全承诺书(大全14篇)

  小学生安全承诺书 篇1

  安全无小事,交通安全从我做起。我承诺自觉做到以下几点:

  1、认真学习交通安全知识,遵守交通法规,提高自己的安全意识和防护自救能力。

  2、严格遵守交通法规,坚决不骑车上下学,不攀扶其他车辆或者手中持物;不追逐打闹,不三五并肩行驶;放假不违章骑车。

  3、在道路上行走做到:走路靠右行,不违章过马路,“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

  4、严格遵守“五不”原则:不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的'车辆。

  5、严格执行学校、家长的`交通安全教育。

XXX

20xx年XX月XX日

  小学生安全承诺书 篇2

  安全是家庭幸福,学习快乐的保证,更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全,加强学校安全教育,健全家校联络,明确教育管理责任,树立安全意识,做到防患于未然,杜绝安全事故的发生,根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定,结合我校实际,特签定如下学生安全承诺书。

  一、学校规定,维护校园安全,建设和谐校园。

  1、不携带公安机关明令禁止的`管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

  2、校内追逐打闹,不坐在走廊栏杆上、窗户上,不从楼上往下抛掷任何物品,打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

  3、不攀爬翻越围墙、建筑物,不到学校建筑施工场地玩耍活动;

  4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。

  5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸,不自行修理,及时报告学校或,由学校派人修理。

  6、体育活动及集会严格服从老师指挥,严守操作规程,不擅自行动,严防安全事故发生,不在体育设施上做危险动作。

  7、不在校园内骑自行车。

  8、出入校园,严格遵守请假制度,不私自外出游玩、不逃学、不出走,放假期间不滞留学校,及时回家,按时返校。

  二、遵守交通法规,维护社会秩序。

  1、遵守交通法规,不盲目抢道、强行抢道,骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车,步行时走右人行道。

  2、校外不与不良分子交往,不参加小团伙,不与人冲突、打架斗殴,不义气用事做违法的事,不因小事鲁莽冲动而铸大错,不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

  3、绝不离家出走,未经家长同意不在别人家过夜,不留别人在自己家.

  三、珍惜生命,不做危险的事。

  1、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

  2、不从事各种冒险行动,不擅自外出郊游、野餐。

  3、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪,绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

  4、学会判明是非,不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

  5、坚决做到:拒绝毒品,反对邪教,崇尚科学,建立正确的人生观和价值观。

  上述承诺,承诺人将严格守约,请老师和家长的监督。

  承诺人:

  班级:

  班主任签名:

  家长签名:

  小学生安全承诺书 篇3

  暑假到了,为了过一个安全快乐的暑假,我保证做到:

  1、遵守交通规则,不在马路上玩耍,不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。

  2、要注意用电、用火安全,学习正确使用电器和炉灶,不玩火。

  3、预防溺水,不在无人监护的情况下私自下水游泳,更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的水域游泳。

  4、安全旅游,外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行,确保安全。

  5、自救自护,利用所学习的一些自救自护的常识,有效防范自然灾害,发生紧急情况自救逃生。

  6、关注食品安全,能辨别食品卫生状况,不买“三无”产品,保障自身的'饮食卫生。

  另外,暑期期间认真完成各科老师布置的暑期作业,开学带暑假作业到校报名。

  学生(签字):__

  家长(签字):__

  __年__月__日

  小学生安全承诺书 篇4

  我们已经步入了初三阶段,即将面临着上级学校的挑选,为此我们通过班委会提议,全班同学自愿请初三级任课教师利用双休日、节假日给我们补课,为了消除补课期间老师对我们的安全顾虑,我们特作如下承诺:

  一、我们自愿遵守学校及班级的规章制度,按时到校上课,有事一定向班主任请假,同时,努力完成老师安排作业。

  二、在租房内做到无火灾隐患,不乱接电线,同时做到用电用火煮饭的`设备安全合理。

  三、做到不吸烟、不喝酒、不谈情说爱、不聚众赌博以及不打架斗殴。

  四、积极配合教师的查夜活动,做到按时归寝,夜间不窜门,不留宿他(她)人。

  五、做到补课期间不骑自行车、摩托车或不乘坐无牌无证的车辆并遵守交通规则。

  六、做到不偷盗他人财物并管好自己财物。

  七、不到山塘、水池、河沟里去游泳和玩耍,不到山坡和危险的地方去看书和玩耍并预防其他安全事故的发生。

  八、如因自己不遵守以上承诺,造成的任何安全事故将由自己和家庭来承担责任。

  承诺人:

  学生:_________________

  家长:_________________

  小学生安全承诺书 篇5

  安全无小事,交通安全从我做起。众多的事故告诉我们,交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的.交通安全意识和遵守交通法规的自觉性,保障每一位同学的生命安全,保障学生上学、放学路上的交通安全,河西学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺:

  家长承诺:

  1、对孩子履行监护人的义务,保障孩子在校外的交通安全。

  2、配合学校加强对孩子的交通安全教育,提高子女的交通安全意识。

  3、加强对孩子交通安全管理,发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

  4、密切与学校沟通共同教育管理学生。

  学生承诺:

  1、认真学习交通安全知识,遵守交通法规,提高自己的安全意识和防护自救能力。

  2、在道路上行走做到:走路靠右行,不违章过马路,“一停二看三通过” ;“红灯停、绿灯行”等。

  3、严格遵守“五不”原则:不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

  6、严格执行学校、家长的交通安全教育。

  承诺人

  学 生(签名): 班 级: 年级

  家 长(签名):

  20xx年 3月 日

  小学生安全承诺书 篇6

  暑假将至,为了使我们能够度过一个平安、祥和、愉快、有意义的暑期,为了我们自身的健康成长,从即日起,我们向学校、家长郑重承诺:

  1、不到溪、河、池塘、水库等水域游泳洗澡或游玩,不在水边戏水、划船等,防止溺水事故发生。

  2、不驾驶机动车辆,不乘坐“三无车辆”,自觉遵守交通规则,注意交通安全。

  3、不玩火、不私自上山野炊,不接触易燃易爆物品,不随便放烟花、爆竹。

  4、不随便接触电源和带电电器,不私拉乱接电线、电器、插头、插座;并注意在雷雨时不避于树下、电线杆下或其它易发雷电的.地方;在家不独自使用煤气灶。

  5、不参与非法组织活动,不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事,不吸食毒品。

  6、不参加农村封建迷信活动,不抽烟,不喝酒,不赌博,不看不健康的书刊、音像,不摆阔气乱花钱。

  7、不进入网吧、游戏室、台球室、录像室、歌舞厅活动。

  8、不随便吃零食、野果,不买“三无”产品,不吃过期和霉烂变质的食品,防止食物中毒。

  9、未经家长同意不私自外出、外宿和远游;不与陌生人搭讪、不吃陌生人给的食品、不乘坐陌生人的车辆,防止被不法分子绑架、拐骗和走失。

  10、不进行不安全的戏闹,如抛石头、土块、杂物、弹弹弓,拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹;不爬高下低,不到一切不安全的地方,以确保自身安全。

  11、保持个人卫生,做到勤洗手、勤洗澡、勤通风,防止疾病感染。同时减少或避免前往人群稠密场所,严格预防各种春夏季流行性感冒等传染病。

  12、不私自上高速公路,不在高速公路周围玩耍,不向高速公路上投掷物品。

  13、当进入到各种人口密集,地形复杂的地方,如:大商场、宾馆、车站等处,要记住疏散通道及各种防护设施的位置,做个安全有心人。

  14、积极主动学习各种自救自护知识,遇有险情沉着镇定、不慌乱,积极应对。

  小学生安全承诺书 篇7

  安全无小事,交通安全从我做起。众多的事故告诉我们,交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性,保障每一位同学的生命安全,保障学生上学、放学路上的交通安全,我校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺:

  家长承诺:

  1、家长不使用无证、无牌、报废车辆,农用车、三轮车、手扶车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆接送学生,不酒后驾驶车辆接送学生。

  2、对孩子履行监护人的义务,保障孩子在校外的交通安全。配合学校加强对孩子的交通安全教育,一定督促好孩子认真学习交通法规和交通安全知识,提高自己的安全意识和防护自救能力,时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全,并教育孩子自觉遵守交通安全法规。发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

  3、教育孩子上下学途中不得嬉戏打闹,注意交通法规,过马路时要注意交通信号标志,注意来往车辆,要靠右行走。提高子女的交通安全意识。

  6、密切与学校沟通共同教育管理学生。

  学生承诺:

  1、认真学习交通安全知识,遵守交通法规,提高自己的安全意识和防护自救能力。

  2、严格遵守交通法规,不追逐打闹,不三五并肩行驶;在道路上行走做到:走路靠右行,不违章过马路,在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行,注意观察、看清来往车辆, 做到“一停二看三通过”、“红灯停、绿灯行”等。不骑自行车。

  3、严格遵守“五不”原则:乘坐汽车时,不得将头、胳膊等身体部位伸向窗外;不准乘坐无证、无牌、证件不全的车辆和报废车辆;不乘坐农用车、三轮车、 “病车”、超载车等不符合法定载客要求的'车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

  1

  3、在道路上行走做到:走路靠右行,不违章过马路,“一停二看三通过” ;“红灯停、绿灯行”等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行,注意观察、看清来往车辆。

  4、严格执行学校、家长的交通安全教育。服从交警指挥,严格遵守其他应该遵守的交通法规。

  承诺人:学 生(签名): 年级 班

  家

  20xx年5月

  长(签名):日 2

  小学生安全承诺书 篇8

  安全不是小事,交通安全从我做起。我承诺自觉做到以下几点:

  1、认真学习交通安全知识,遵守交通法规,提高自身安全意识和自救能力。

  2、严格遵守交通法规,坚决不乘车上下学,不攀爬其他车辆,手里不拿东西;不追不打,不肩并肩开车;假期不要非法乘车。

  3、走在路上做:走在右边,不违章过马路,“一站两看三通”;“红灯停绿灯走”等。

  4、严格遵守“五不”原则:不乘坐证件不全的车辆;不乘坐超载车辆;不乘坐非客运车辆;不乘坐驾驶员醉酒、疲劳等车辆;不要乘坐危险的驾驶车辆。

  5、严格开展学校和家长的`交通安全教育。

  承诺人:

  日期:

  小学生安全承诺书 篇9

  珍爱生命,健康成长!为切实做到“安全第一”,我郑重承诺:

  1.严格遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》,自觉遵守学校的安全管理制度,保证学习、生活的安全。

  2.珍惜生命,自觉遵守交通法规。无论上放学,还是节假日出行,都不乘坐“三无”或超载车辆,不骑电动车和摩托车,12周岁以下不骑自行车。

  3.遵守作息时间,按学校规定时间到校,有事有病先请假。不旷课,不逃学。上学后有事外出,向老师请假获得批准后才离开,并保证按时返校。放学后及时回家,不逗留,不闲逛。不向班主任隐瞒心脏病等病史,以防止疾病突发救助不及时。

  4.上下楼道遵守秩序,尊重老师和同学,做到“轻步右行”,不推挤,不打闹、不喧哗。

  5.不带手机上学。同学之间团结友爱,有矛盾主动请班主任或其他老师帮助解决。不带棍棒、管制刀具,不打架斗殴,不侮辱谩骂。

  6.不到校外小摊及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品,防止发生食物中毒。不带零花钱上学,在校不吃零食。

  7.不到水池、河塘、水库边玩,没有父母陪同不下水游泳,严防溺水。

  8.远离易燃易爆、强腐蚀性、高压输电线路等危险物品和危险地段,不玩火,不做危险游戏,不到建筑工地玩,严防火灾以及其它意外伤害事故的.发生。

  9.远离行为不端的人员,不到校外游逛,与陌生人打交道要小心谨慎,防止上当受骗。

  10.不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室,不看不健康的书籍。

  上述承诺,我一定做到。请同学、老师、家长监督!

  承诺人(学生)签字

  班级 姓名

  我一定履行教育监管责任,督促子女践行承诺!

  家长(监护人)签字

  年 月 日

  小学生安全承诺书 篇10

亲爱的同学们:

  本次放假时间为:20xx年1月12日-3月2日。为了度过一个安全、愉快的假期,具体要求如下:

  1、离校前由治保委员组织大家填写假期去向表;假期结束前要提前买票,按时回校。20xx年3月2日晚20:00集中在教室考勤;对未请假提前离校、无特殊原因晚回校的同学将给予通报批评;

  2、留校的同学要遵守宿舍管理制度,安全用电,不吸烟、不赌博、不酗酒,晚上11点前要回到宿舍,不能留宿外校人员;宿舍无人要关水关电,贵重物品自己妥善保管;

  3、回家的'同学要注意交通安全,不乘坐违规车辆,到家后给辅导员报平安信息;注意个人信息、财物安全,不轻易出借手机,不贪图小便宜,不要落入传销陷阱,以免上当受骗;不要在江河、湖泊、海滩、水库等处游泳,防止意外事故的发生;

  4、国庆放假期间学院保卫处照常值班,如遇突发事件,应及时报告保卫处3210159或辅导员。

  祝同学们新年快乐!

xxx

  20xx年xx月xx日

  小学生安全承诺书 篇11

  我作为一名内初班的学生,经过深思熟虑后,郑重承诺:严格遵守学生安全承认书。请老师、同学们予以监督!

  1、自觉服从学校教育管理,遵纪守法,严禁学生参与任何宗教活动和其他不良行为,不得教唆其他学生信教;自觉遵守抵御和防范宗教向校园渗透的“五个严禁”:严禁传播宗教、发展教徒;严禁设立宗教活动场所、举行宗教活动;严禁师生在校内参加或组织宗教活动;严禁穿着反映宗教信仰的服饰、标志;坚决防范宗教活动、宗教行为、宗教言论、宗教思想进校园。不在学校进行任何宗教活动,不在宿舍存放任何带有宗教色彩的物品;不传谣,不信谣,如果听到谣言,第一时间向值班领导以及班主任报告,并制止这位传谣同学的行为。

  2、严格遵守《区内初中班考生承诺书》的相关规定,不做违反规定的任何事情。严格按照《中小学生守则》、《中学生日常行为规范》和《第三中学学生手册》要求自己,遵守学校的安全管理制度,保证学习、生活的安全。

  3、服从生活老师以及值班领导的管理,不顶撞或欺骗生活老师以及值班领导。自觉维护宿舍内的公共物品,如果因为人为原因损坏则按原价赔偿。宿舍规范化管理,对每位学生的.住宿表现予以记录和评比,开展争创优秀宿舍活动。对宿舍内专用的公共财物作登记,一旦遗失或损坏,责成修理或赔偿。宿舍卫生实行值日制,按要求每日清扫,保持地面、桌面、床面、门窗“四净”,如果宿舍内同学进行违反规定的行为时,同宿舍的同学应当进行劝阻,并向生活老师及班主任老师报告,知情不报者与违反规定的同学同种处罚。

  4、保护好自己以及他人的人身安全,不在宿舍进行任何体育活动,不打闹、不打架。自觉遵守学生手机管理规定。在生活区规定时间使用手机,周一至周五交至班主任充电、管理。

  5、早晨按时起床,不赖床,按时打扫宿舍卫生,保持宿舍整洁,按规定时间去食堂就餐,就餐过程中不得大声喧哗,不浪费饭菜。注意自身在生活区的行为,不得出现和中学生身份不符的行为。为保证安全,严禁在宿舍内存放和使用各类电器。不准赌博、抽烟、酗酒。

  6、严禁爬越阳台,翻墙进出宿舍区,更不许攀爬窗台,防止学生坠落或跌伤;个人贵重物品、现金等妥善保管或交与生活老师、班主任代为保管,最后离开宿舍者必须关好电灯、电风扇等,切断电源,关好门窗。发现室内财物被窃,应保护现场,迅速报生活老师、宿管处等有关部门。宿舍区禁止高声播放音乐和大声喧哗、起哄和扰乱周围环境。

  7、家长探视学生,未经学校批准不得进入校园和学生宿舍。内初班学生的家长、亲友来访,不得在学生的宿舍内留宿;不得留宿校外。

  8、宿舍书籍必须排列整齐,桌面无杂物,凳子要靠写字桌,床铺整洁无杂物,被褥叠放统一,鞋及生活用品摆放整齐划一。暖瓶、脸盆一律放置在指定的地方,洗漱用具均放在窗台上,毛巾一律对折挂在毛巾架或放在脸盆内。不准在宿舍楼内或往窗外抛掷瓶罐杂物,不准向楼道倒水,不随地吐痰,不向厕所盥洗室、水槽内倒剩余饭菜和杂物,生活垃圾袋装化管理,按指定地点投放。

  以上规定,我会和同学们相互监督,相互鼓励,努力践行,若有困难我会及时向学校、分校及班主任老师报告,共同解决问题。若有违反以上规定,我愿意学校视情况接受批评教育或给予不同等级的处分、按照有关制度处理。我一定会严格规范自己的行为,做一名守纪的三中学生。

  班主任签名:

  承诺人签名:

  小学生安全承诺书 篇12

  为了进一步加强学生交通安全管理工作,建立健全交通安全管理制度,我校各班级依据《东台市中小学安全工作实施细则》《学生事故伤害处理办法》《未成年人保护法》等有关文件精神,让家长对学生的交通安全实行安全承诺制度。

  一、我们家长保证大力支持公安交通管理部门、教育部门为保障学生的交通安全所制定的各项规章制度,共同构筑起学生交通安全的钢铁长城。

  二、我们家长保证经常性地与孩子进行遵守交通法规的`交流,让孩子掌握基本的交通安全常识,不断提高孩子的安全意识和自我保护能力。

  三、我们家长保证能够亲自接送孩子,确保孩子上学放学路上的交通安全,坚决不让孩子乘坐安全隐患极高的“超载车”、“无资质车”、“病车”上学和放学,即使由于种种原因孩子确需乘车上学和放学的,也确保孩子乘坐有营运资质的不超载的车辆。若一意孤行而由此引发的一切安全责任与学校无关,家长自负责任。

  学校(盖章):xx

  学生监护人签字:xxxx

  学生签字:xx

  班级:xxx

  20xx年xx月xx日

  小学生安全承诺书 篇13

  我是xx年级xx班的学生,作为新时代的青少年,作为一零八学校的一员,我决心在认真遵守《中学生守则和中学生日常行为规范》的同时,注重提高安全意识与自护技能,并郑重承诺:严格遵守学生安全守则。请老师、同学们予以监督!

  一、遵守学校规定,维护校园安全,建设和谐校园。

  1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的'危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

  2、不在校内追逐打闹,不坐在栏杆上、窗户上,不从楼上往下抛掷任何物品,打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

  3、不攀爬翻越围墙、建筑物,不到学校建筑施工场地玩耍活动;

  4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤,就餐不争先恐后。

  5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸,不自行修理,及时报告学校或老师,由学校派人修理。

  6、体育活动、训练课严格服从老师指挥,严守操作规程,不擅自行动,严防安全事故发生,不在体育设施上做危险动作。

  7、不在校园内骑自行车;不骑摩托车、电车上学。

  8、严格遵守请假制度,不私自外出游玩、不逃学、不出走,放学后不滞留学校,及时回家。按时返校。

  二、遵守交通法规,维护社会秩序。

  1、遵守交通法规,不盲目抢道、强行抢道,骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车,步行时走右行人行道。

  2、校外不与不良分子交往,不参加小团伙,不与人冲突、打架斗殴,不义气用事做违法的事,不因小事鲁莽冲动而铸大错,不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

  3、绝不离家出走,未经家长同意不在别人家过夜,不留别人在自己家过夜。

  4、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所,不进营业性网吧,不喝酒、不吸烟。

  三、珍惜生命,不做危险的事。

  1、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

  2、不从事各种冒险行动,不擅自外出郊游、野餐。

  3、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪,绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

  4、学会判明是非,不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

  5、坚决做到:拒绝毒品,反对邪教,崇尚科学,建立正确的人生观和价值观。

  上述承诺,承诺人将严格守约,请老师和家长的监督。

  学生签名:

  班主任签名:

  家长签名:

  小学生安全承诺书 篇14

  为了提高自身道路交通中的安全意识,保证自身上下班途中的人身安全,更好地防止意外交通事故给个人、家庭及企业带来伤害或损失,特签订本安全承诺书。

  一、本人自觉学习并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》等法律、法规。

  二、讲究交通公德和职业道德,文明驾驶,礼貌行车,严格遵守交通法规,服从指挥。

  三、根据道路交通法规,靠道路右边行驶、按车道行驶,不闯红灯,不逆向行驶。

  四、驾驶车辆精力集中,不超速行驶,不强行超车,驾车不接打电话,不酒后驾车,不疲劳驾车,不飙车。

  五、个人和非机动车(包括电动车)左转、横穿马路要下车,要走斑马线,按规定通过路口。

  六、机动车有牌照,证件齐全有效,驾车有安全带的必须系安全带,牌照、证件不全或不在有效期内的机动车不上路和进入厂区。

七、严格遵守单位交通安全管理规定,服从管理。

  八、雨雾雪天气谨慎缓行,出现特殊原因不能按时到岗,应及时与自己的`直接领导或部门负责人的电话沟通,绝不赶时违规行驶。本人严格遵守以上内容做一个遵纪守法的好学生,时时刻刻把安全放在心中,体现在行动中,每天高高兴兴上班来、平平安安回家去!

  学生(签字):__

  家长(签字):__

  __年__月__日