自愿放弃城乡居民基本医疗保险承诺书

　　本人自愿放弃参加学校统一组织的 年度铜陵市城乡居民基本医疗保险，在本学年度因患病或意外伤害等发生的'一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围。

　　学校： 班级： 姓名： 学号： 身份证号：

　　本人签名：

　　家长签名： 班主任签名： 日期： 年

　　日

　　月

　　本人，学号： 系重庆交通大学在读研究生。本人已完全熟知“重庆市大学生参加城乡居民合作医疗保险”的相关政策。本人自愿放弃购买大学生医保，并已告知家长。现承诺在读期间产生的医疗费用由本人自行承担，由此产生的后果自行负责。

　　学生签名：

　　年月日

　　本人 ，性别 ，籍贯 ，身份证号 ，班级 ，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加 保险(有效期至 年 月 日)，现自愿签字承诺放弃参加20 年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在 年 月 日至 年 月 日期间发生医疗费用由本人自行承担。

　　承诺人签字 (手写)

　　家长签字 (手写)

　　家长电话 (手写)

　　承诺日期 年 月 日(手写)

　　我是 大学 学院 年级 专业的学生。通过学校的宣传，在对大学生加入城镇居民医疗保险和学校相关政策有了全面了解的基础上，我自愿不参加 年的大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间产生的一切医疗费用由我本人承担。

　　学院(盖章、签字) 学生(签字)：

　　年 月 日

　　注：本承诺书必须由学生本人签字，学院留存备案。

　　学生姓名： 监护人姓名：

　　不购买“两险”时间： 年 月 日至 年 月 日

　　本人监护对象 现就读于 小学，现就其有关“两险”购买事宜作出如下承诺：

　　一、本人监护对象 因未自愿购买“两险”，由此导致其在校未享受到“两险”待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。

　　二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。

　　三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。

　　申请人(监护人)签字：

　　学校： 小学(盖章)

　　签订时间： 年 月 日